ПРОЛЕЖНИ



ПРОИСХОЖДЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ


возникают, когда местное давление на кожу и подкожную клетчатку превышает давление открытия капилляров так долго, что возникает ишемия. Помимо этого трение может вызвать образование пузырей и повреждения кожи. Пролежни обычно появляются над местами костных выступов, испытывающих давление массы тела. Чаще они встречаются у больных, которые обездвижены и не могут правильно распределить свой собственный вес при сидении или лежа.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРОЛЕЖНЕЙ

Частота возникновения пролежней у госпитализированных больных составляет примерно 3 %. Пролежни часты у больных с недостаточным питанием, инфицированных, с недержанием или другими серьезными заболеваниями.

СИМПТОМЫ И ПРОЯВЛЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ

Они вызывают боль, нарастание спастичности, замедляют восстановление и могут привести даже к смерти. Пролежни увеличивают время пребывания в стационаре, часто требуют интенсивной терапии и, следовательно, больших затрат. Их можно и нужно избегать, хотя они могут развиться в промежутке между началом инсульта и госпитализацией.
Следует обращать внимание на поведение больного, особенно если у него имеются проблемы общения и когнитивные нарушения что может указывать на болезненную зону. Такие больные могут все время изменять положение (на пример, больные с сильной болью в области крестца могут выталкивать себя; из кресла, выгибаясь при этом в пояснице).

Профилактика и лечение пролежней:


• определение риска появления пролежней незамедлительно после поступления пациента, используя различные шкалы, например шкалу Ватерлоу, которая является одной из наиболее специфических и простых в применении. Шкала Нортона была первой среди большого количества клинических шкал, в которых предусматриваются отдельные факторы, способствующие развитию пролежней. Большинство шкал включает измерение подвижности, функций тазовых органов, когнитивных функций и питания практически не отличаются друг от друга.;
• регулярное ежедневное обследование участков наиболее высокого риска развития пролежней (плечи, область лопатки, проекции грудного отдела позвоночника, крестца, копчика, большого вертела бедренной кости, ягодичная и пяточная области). Хороший уход является лучшей профилактикой появления пролежней. Обездвиженные больные должны регулярно осматриваться на предмет ранних признаков повреждения (например, эритемы кожи);
• ежедневный гигиенический уход за всей поверхностью тела пациента;
• частое изменение положения тела:
— у пациентов с высоким риском развития пролежней по шкале Ватерлоу — каждые 2 часа днем и 3,5 часа ночью,
— у пациентов с очень высоким риском развития пролежней по шкале Ватерлоу — каждые 1-1,5 часа днем и 2,5-3 часа ночью;
• проведение противопролежневого массажа (поглаживание и растирание участков кожи, подверженных максимальному давлению). С первых дней после развития инсульта необходимо осторожно проводить массаж мышц рук и ног. Здесь хорошо помогают поглаживания,, которые способствуют расслаблению мышц, а также легкие растирания, в результате которых происходит усиление кровотока в мышцах. Массаж делается ежедневно по 10-15 минут.
;
• оптимальная гидратация пациента;
• психологическая поддержка;
• использование противопролежневых матрасов и валиков: пассивные и активные системы.
Пассивные системы распределяют вес пациента на большой территории и дают возможность изменять положение. Активные системы функционируют, надувая и сдувая воздушные ячейки, вследствие чего уменьшается сила давления в каждой точке.

ПАССИВНЫЕ СИСТЕМЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНЕЙ:


• одежда из овечьей шерсти, так как она уменьшает трение кожи и намокание;
• объемные матрасы, содержащие нити полиэстера;
• полистероновая гранулированная система;
• пузырчатые матрасы;
• гелиевые валики;
• подушки Roho.

АКТИВНЫЕ СИСТЕМЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНЕЙ:


• волнистые матрасы и система воздушных волн, обеспечивающая переменное давление;
• система медленного спускания воздуха, обеспечивающая постоянно низкое давление;
• плавающие кровати;
• система сухой флотации, обеспечивающая постоянно низкое давление;
• механические кровати для поворачивания пациентов. Активные системы более эффективны, однако они могут усложнять деятельность медицинского персонала при проведении ЛФК, придании пациенту определенного положения для уменьшения риска развития контрактур, облегчения дыхания и глотания, приема пищи.

Физиотерапевтическое лечение при пролежнях


При образовании пролежней эффективно бывает использование салфеток Колетекс или Активтекс и совместить физико-фармакологические методы воздействия, не делая перевязку. В стерильных салфетках Колетекс и Активтекс лекарственные средства находятся в геле на текстильной основе, а это позволяет лекарственным веществам постепенно и постоянно в течении трех суток высвобождаться. Сквозь эти салфетки можно проводить — физиотерапевтические воздействия. В связи с возможностью возникновения ожога тканей из-за образования в месте воздействия внутреннего тепла нельзя проводить через салфетки ЭП УВЧ, дарсонвализацию, СВЧ-терапию, УТТ и индуктотермию.
Проводят же лазерную терапию и флюктуоризацию (при наличии гнойно-сукровичного экссудата), магнитотерапию (при отсутствии гнойного отделяемого), ДДТ (короткий период — 8-10 мин для улучшения трофики и обезболивания). Из ФФ также используется:
• ЭП УВЧ или микроволновая терапия в слаботепловой дозировке;
• УФ-облучение пролежня с захватом здоровых тканей в эритемной дозе по 3 биодозы, через день;
• ультразвуковое орошение с антисептиками при наличии гнойного отделяемого или некротических масс.
Курс — 5-10 процедур. При образовавшейся грануляционной ткани используют УФ-облучение в субэритемной дозировке (1-2 биодозы) через день, дарсонвализацию для активизации репаративных процессов в слабоискровой дозировке или УТТ при наличии вялых грануляций и застойных явлений в слаботепловой дозировке по 5-10 мин, парафино-масляную смесь. Также для уменьшения травматизации пролежней проводят электрофорез, ультрафонофорез через салфетки Колетекс или Активтекс.

ИНСУЛЬТ
ПОСЛЕДСТВИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ГОЛОВНОГО МОЗГА
КАКИЕ ШАНСЫ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ВЫЖИТЬ И ВЫЗДОРОВЕТЬ
РИСК ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА ГОЛОВНОГО МОЗГА
ПОСЛЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ
ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ИНСУЛЬТЕ
АТЕРОСКЛЕРОЗ
МИКРОИНСУЛЬТ ЭТО
ЦЕРЕБРОСКЛЕРОЗ
ПОСЛЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ
ПРОФИЛАКТИКА ПАДЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
КОНТРАКТУРА
ПРИЗНАКИ СТАРЕНИЯ
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ИКОТА ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ЛЕЖАЧИЙ БОЛЬНОЙ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ТЕМПЕРАТУРА У ЛЕЖАЧЕГО БОЛЬНОГО
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ПОТЕРЯ СЛУХА ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ПРИ ИНСУЛЬТЕ И ПОСЛЕ
НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ОТЕКИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПАМЯТИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
НАРУШЕНИЕ ГЛОТАНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА И ЗАПОР ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ПРОБЛЕМЫ С КАТЕТЕРОМ
ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА
КУРЕНИЕ И ИНСУЛЬТ
ИНСУЛЬТ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
ИНСУЛЬТ И ХОЛЕСТЕРИН
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ИНСУЛЬТ
Гипергомоцистеинемия — фактор риска инсульта
ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
ПОВЫШЕНИЕ ФИБРИНОГЕНА В ПЛАЗМЕ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — фактор риска инсульта
ПОВЫШЕНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА / ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ / НОГ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
СТЕНОЗ СОСУДОВ ШЕИ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА — ТИА — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
МУЖСКОЙ ПОЛ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
ВОЗРАСТ, СТАРЕНИЕ ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА

ПАМЯТКА РОДСТВЕННИКАМ ПАЦИЕНТА С ИНСУЛЬТОМ

++
ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА
ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ
ИНСУЛЬТ МОЗЖЕЧКА
ВЕРТЕБРАЛЬНО БАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
ИНСУЛЬТ ТАЛАМУСА
ПРОЛЕЖНИ

Оценка риска развития пролежней по шкале Нортона
Содержание BaлJ t
4 3 2 1
Физическое состояние Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое

Психическое Активное Апатичное Спутанное Ступорозное
состояние

Активность Самостоятельно Ходьба с помощью Ограничен Ограниченность полная

Подвижность Полная Слегка ограничен Значительно ограничена Неподвижен

Недержание Нет Редкое Обычно Сочетанное
мочи
Общий балл Общий балл меньше 15 говорит о возможности образования пролежней, меньше 12 — о высоком риске развития пролежней.

Если у больного развиваются пролежни, то необходимо сделать несколько объективных измерений их тяжести, чтобы в дальнейшем можно было мониторировать их заживление или недостаточность заживления. Это могут быть фотографии, включающие сантиметровую шкалу, наблюдение за границами пролежней или простое измерение их размеров. Было разработано несколько градуированных шкал для использования при различного рода исследованиях, ко они менее объективны чем, скажем, фотография, иx надежность при оценке разными исследователями ниже. Пациенты с риском развития пролежней или те, у кого они уже развились, должны быть обследованы для исключения недостаточности питания, гипоальбуминемии, анемии и сопутствующей инфекции, каждая из которых может замедлить заживление.
Наиболее важным моментом для предотвращения или заживления пролежней является уменьшение давления на ткани в течение достаточно длительных и частых промежутков времени, чтобы восстановить адекватное кровоснабжение тканей. Этого можно достигнуть, регулярно переворачивая больного (один-два раза в час в зависимости от степени риска). Хотя применение специальных матрасов

Специальные матрасы и валики
«Пассивные системы»
Ткани из овечьей шерсти и специальная обувь — уменьшают трение о кожу и намокание. Предпочтительнее натуральные ткани. Ткань становится неэффективной при плохой очистке и если их накрывают простынями
Объемные матрасы, содержащие нити полиэстера (например, Spenco). Полистероновая гранулированная система
Пузырчатые матрасы (например, Vaperm) — различные в зависимости от требуемой степени уменьшения давления Гелевые валики — для подкладывания под пятки и поясницу Подушки Roho — эффективны, но очень дороги.
«Активные системы»
Волнистые матрасы и система воздушных волн — обеспечивают переменное давление. Чем больше ячейки, из которых состоит матрас, тем лучше (но они имеют тенденцию разрываться и протекать) Система медленного спускания воздуха (например, Mediscus) — обеспечивает постоянно низкое давление, эффективна, но дорога и требует обучения.
Плавающие (водяные) кровати — сложны в использовании, очень тяжелые, некоторые больные устают от постоянного движения Сухая флотация — обеспечивает постоянно низкое давление при помощи стеклянных микросфер, продуваемых воздухом. Воздух может быть отключен, когда больного надо перевернуть. Система эффективна, но громоздка и дорога
Механические кровати для поворачивания больных (например, сетевая суспензионная кровать) — эффективность сомнительна, кроме того, испытываемые ощущения могут не нравиться больным. Полезны для поворачивания больных, испытывающих боль
и валиков может уменьшить необходимость регулярно поворачивать больных, большинство из них все-таки нуждаются в этом. Сейчас сконструированы такие кровати, которые могут переворачивать больного автоматически (например, сеточная суспензионная кровать).
Снимающие давление матрасы и валики могут быть разделены на «пассивные» и «активные» системы. «Пассивные» системы распределяют вес больного на большей зоне и дают возможность изменять положение. «Активные» системы обычно работают, надувая и сдувая воздушные ячейки для уменьшения давления в каждой точке. «Активные» системы более эффективны, но они дороги и могут усложнять работу медицинского персонала (например, при придании больным определенного положения для уменьшения риска развития контрактур, для облегчения дыхания и глотания), так как создают менее твердую опору. Дальнейшие исследования для определения наиболее экономной и эффективной стратегии по предотвращению пролежней должны включать в себя абсолютный риск развития пролежней, уменьшение риска с каждым последующим воздействием, стоимость этих воздействий, стоимость лечения пролежней. Однако мы считаем, что самым важным фактором для предотвращения образования пролежней является оптимальное количество опытных медсестер.
Снятие давления с области пролежней остается наиболее важным фактором в процессе заживления. «Активные» системы снятия давления, вероятно, более эффективны как для лечения, так и для предотвращения пролежней по сравнению с «пассивными». Важно улучшать также и общее состояние больного путем диеты с адекватным поступлением белков и лечением сопутствующей патологии (например, инфекции, сердечной недостаточности). Боль, вызванная пролежнями, способствует нарастанию мышечного тонуса и ведет к контрактурам, затрудняющим реабилитацию. Этот дискомфорт может сказаться на психологическом состоянии больного и способствовать худшему исходу. В таких случаях больным проводят адекватное обезболивание, иногда дают опиаты, особенно перед переодеванием. В случае местной или системной инфекции иногда требуются антибиотики (распространенный целлюлит, остеомиелит). Зачастую требуется хирургическая обработка раны для удаления некротических тканей и пересадка кожи для восполнения кожного лоскута. Огромное количество перевязок и методов лечения (например, витамин С, ультразвук, УФО ), которые направлены на инициацию заживления и устранение инфекции, показаны в этом случае, но большинство из них не были адекватно оценены при рандомизированных исследованиях. Для более детального изучения необ—

Избранные статьи