ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ БЕЗ ЛЕКАРСТВ

Немедикаментозные методы лечения боли

К немедикаментозным методам лечения боли относятся прежде всего физиотерапия, лечебная физкультура, психотерапия, ЧЭНС и акупунктура.

Физические методы лечения боли (физиотерапия)

К физическим методам лечения относятся согревание, обертывание, компрессы, растирание, облучение, ингаляции, ванны и массаж. Действие этих методов в основном объясняется их влиянием на кровообращение в пораженных тканях. Кроме того, при физиотерапии используют также феномен сегментарного торможения, что позволяет воздействовать на состояние внутренних органов.
Охлаждение частей тела (криотерапия) вызывает уменьшение чувствительности находящихся в них болевых рецепторов. Снижение интенсивности обмена веществ под влиянием низких температур приводит к подавлению высвобождения медиаторов боли. Показанием к криотерапии является посттравматическая боль, боли в суставах, обусловленные воспалительным процессом в них и другими изменениями, боли при заболеваниях позвоночника, миофасциальные боли. Криотерапию можно провести, например, погружением болезненной части тела в воду, содержащую измельченный лед. Лучше смочить в воде с измельченным льдом\полотенце, затем отжать его и приложить к болезненному участку тела. В настоящее время применяют также наполненные гелем охлаждающие подушки, которые предварительно помещают в морозильную камеру.
Для лечения теплом (термотерапия) применяют прежде всего фангопакеты (пакеты с густой кашеобразной минеральной грязью) или «горячие валики» (валики из полотенца, в которые наливают горячую воду).
Охлаждая или согревая болезненный участок тела, часто можно добиться уменьшения боли. Кроме того, это позволяет также уменьшить мышечный тонус и устранить болезненное напряжение мышц.
Массаж тела или его части осуществляют с помощью таких приемов, как сжимание, валяние, поглаживание, постукивание, вибрация, сотрясение, похлопывание. Массаж позволяет механически воздействовать на кожу, мышцы и соединительную ткань. Особыми формами массажа являются массаж подкожной клетчатки (рефлекторное воздействие на пораженный орган через зоны Геда), дренажный, или отсасывающий, массаж (улучшение оттока лимфы из пораженной части тела) и подводный массаж.
Недостатком массажа является его пассивный характер. При лечении хронической боли следует по возможности применять методы, требующие активного участия самого больного, например лечебную физкультуру или психотерапию.

Лечебная физкультура

При хронической боли, обусловленной заболеваниями опорно-двигательного аппарата, пассивным методам лечения, таким, как массаж и местная анестезия, следует предпочесть лечебную физкультуру. Больного необходимо побуждать к частым самостоятельным физическим упражнениям. В настоящее время для этого имеются многочисленные учебные материалы, такие, как видеофильмы, магнитофонные записи. При хронических болевых синдромах, например вертеброгенных, лечебной физкультурой следует заниматься длительно, в течение многих лет. Однако большинство больных прерывают занятия и часто переходят на пассивные методы лечения (прием анальгетиков, массаж, ванны т.п.).

Психотерапия боли

При хронических болевых синдромах картина боли часто в немалой степени зависит от психического компонента. Он способствует повышению тонуса симпатической нервной системы и мышц, а также снижению болевого порога. Длительное перенапряжение мышц может стать причиной мышечной боли, которая приводит к еще большему напряжению и возникновению порочного круга. Стресс способствует также повышению сосудистого тонуса.
Эмоциональные расстройства при хронической боли часто бывают обусловлены чувством безнадежности, некоторые больные склонны драматизировать свое положение. Сниженная самооценка и неспособность контролировать боль способствуют появлению страха и депрессии. Нередко все мысли больного сконцентрированы на переживании своего недуга, его мимика и жесты нередко выражают боль, он предпочитает пассивное поведение. Жизнь этих больных определяется поведением избегания.
Эти особенности являются отправным пунктом для проведения психотерапии. Ее целью является «смещение» тонуса вегетативной нервной системы в сторону ваготонии. Она достигается с помощью различных методов релаксационной терапии, метода биологической обратной связи, аутогенной тренировки, вербальной терапии.
Классическая психотерапия нередко малоэффективна в лечении хронических болевых синдромов. К тому же, ее проводят лишь немногим больным. Поэтому более оправдана обезболивающая психотерапия, направленная на устранение боли и проводимая специально подготовленными психотерапевтами. Сформировавшись из поведенческой терапии, она основывается прежде всего на использовании психологических резервов больного, вырабатывает в нем стратегию преодоления и, управляя его вниманием, способствует проявлению пластических возможностей нервной системы и лучшей психической адаптации к боли. Вопрос, который больной ставит, должен заключаться не в том, как ему избавиться от боли, а в том, как прожить с этой болью и как улучшить качество жизни.

Методы релаксационной терапии

Прогрессивная мышечная релаксация
Прогрессивная мышечная релаксация как метод релаксационной терапии был предложен Якобсоном и применяется довольно часто. Пациент принимает удобное для него положение/в котором он может расслабиться. По команде он последовательно напрягает отдельные мышечные группы и вновь расслабляем их, начиная с мышц кистей и переходя затем на мышцы предплечий и плеча (Derra, 1997). После напряжения мышечной группы в течение 5 с следует период расслабления длительностью 20—30 с. Получив короткий инструктаж, больные быстро осваивают этот метод и могут применять его самостоятельно, например, используя магнитофонную запись. В основе лечебного эффекта прогрессивной мышечной релаксации лежит ощущение расслабления, появляющееся после изометрического мышечного сокращения. Важно также, чтобы больные делали эти упражнения не спеша.

Биологическая обратная связь

При этом методе больной с помощью технических средств получает сигналы о состоянии внутренних процессов. При биологической обратной связи на основе электромиографии (ЭМГ) больной
может по громкости звукового сигнала судить о степени мышечного напряжения. Аналогично можно использовать технические средства, информирующие больного о частоте сердечных сокращений (ЧСС), сосудистом тонусе или электрическом сопротивлении кожи. Получая такие сигналы, больной может воздействовать на функцию вегетативной нервной системы.

Аутогенная тренировка

При аутогенной тренировке с помощью образного представления вызывают определенные ощущения (например, чувство тяжести, тепла) в различных частях тела, например руках, ногах, животе. Больной концентрирует внимание на спокойном дыхании и равномерном биении сердца. Он с помощью «самогипноза» вызывает у себя состояние релаксации (Derra, 1997). Освоение метода аутогенной тренировки требует специального курса обучения.

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия заключается в оттеснении чувства беспомощности и утраты контроля над болью у пациента на основе анализа ущербного «болевого» поведения. Когнитивная терапия включает в себя восстановление интереса к жизни, использование методов отвлечения и воображения.
Восстановление интереса к жизни
Восстановлению интереса к жизни помогает поиск ситуаций и факторов, которые способствуют уменьшению боли. Такие ситуации можно выявить путем самонаблюдения и ведения дневника. Отмечая в дневнике «мелкие радости будней» и приятные события, следует чаще воспроизводить обстоятельства, с которыми связаны )ти радости и положительные эмоции. Такие усилия способствуют тому, что ощущения и восприятие пациента фокусируются не на боли, а на здоровье.

Имажинация

Сосредоточившись мысленно на приятной ситуации в воображаемом путешествии или представив себе какой-либо образ или предмет, больной может отвлечься от переживаний боли.

Активизация больного

Для редукции поведения избегания разрабатывают программы, направленные на активизацию больных. Они предусматривают повышение мышечной силы и выносливости за счет тщательно продуманных физических упражнений.

Методы стимуляции

Чрескожная электронейростимуляция
Для проведения чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) электроды прикрепляют к коже прежде всего болезненных участков тела, но их можно фиксировать и над нервными стволами, иннерви-рующими пораженный орган или ткань, в паравертебральной позиции, реже на контралатеральной стороне. Цель электростимуляции — вызвать парестезии в болезненном участке тела или вблизи от него. Чем ближе место стимуляции от пораженного органа или ткани, тем лучше результат. Благодаря сегментарному механизму торможения (см. с. 24) подавляется передача болевых импульсов (Eriksson et al., 1987). Между электродом и поверхностью кожи всегда должна быть прослойка электропроводного геля. Подсыхание геля может привести к ожогу. Поэтому не следует проводить электростимуляцию во время сна. В настоящее время в продаже имеются самоклеящиеся электроды, которые облегчают выполнение процедуры.
Электростимуляцию проводят прямоугольными импульсами длительностью 0,5 и 0,2 мс. При необходимости длительность импульсов можно изменить. Частота импульсов и их амплитуда колеблются в широких пределах (1—200 Гц и 0—60 мА соответственно).
При низкочастотной стимуляции (1—4 Гц), по-видимому, высвобождаются эндорфины. Это обеспечивает высокую интенсивность раздражения, что проявляется в подергивании мышц. Обезболивающий эффект наступает с задержкой, но может сохраняться в течение нескольких часов после прекращения стимуляции. Антагонисты опиоидных анальгетиков, в частности налоксон (нарканти), ослабляют этот эффект.
При высокочастной стимуляции (80—100 Гц) раздражаются в основном афферентные А-бета-волокна. Интенсивность раздражения бывает низкой, так что больные обычно ощущают лишь зуд в месте стимуляции. Благодаря сегментарному механизму торможения в спинном мозге (см. с. 24) блокируется проведение болевых импульсов. Антагонисты опиоидных анальгетиков не влияют на обезболивающий эффект.
ЧЭНС практически не вызывает побочных эффектов. Поэтому он нередко является методом выбора в лечении хронической боли неопухолевого происхождения. К наиболее частым показаниям ЧЭНС относятся повреждение нервов, невралгия (в том числе постгерпетическая), каузалгия, послеоперационная и посттравматическая боль, боль при злокачественных опухолях, миофасциальная боль (Graff-Radfort et al., 1989), боль при артритах, деформирующем остеоартрозе, эпикондилите, хроническая боль в области плеча, руки, затылка. В зависимости от интенсивности боли и обезболивающего эффекта электростимуляцию можно выполнять от 1 до 10 раз в день при длительности каждого сеанса до 30 мин. В отдельных случаях прибегают к длительной стимуляции. Преимуществом ЧЭНС является то, что больной может активно участвовать в обезболивающей терапии. Аппараты для электростимуляции имеют небольшие размеры и могут применяться также на рабочем месте.
Противопоказанием к ЧЭНС является наличие у больного имплантированного электрокардиостимулятора. Нельзя проводить электростимуляцию в области расположения каротидного синуса и металлических имплантатов.
Некоторые фирмы по рецепту выдают бесплатно электронейростимуляторы на 3—4 нед. Если в течение этого периода у пользователя не возникают претензии к работе аппарата, то он может ходатайствовать об оплате больничной кассой стоимости прибора.

Стимуляция спинного мозга

Стимуляция спинного мозга (ССМ), которая известна также под названием «дорсальная стимуляция позвоночника» (DCS — dorsal column stimulation). В отличие от ЧЭНС, при ССМ электроды вводят чрескожно в перидуральное пространство, что дает возможность стимулировать спинной мозг. Электроды с помощью проводов подключают к катушке индуктивности, которую имплантируют под кожу и стимулируют извне с помощью генератора импульсов. Частота стимуляции составляет 50—100 Гц. ССМ показана прежде всего в тех случаях, когда ЧЭНС невозможна из-за анатомического перерыва афферентных волокон пораженной области. ССМ можно применять также для лечения фантомной боли, ишемической боли покоя при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, постгерпетической невралгии, РСД, резистентной к другим методам лечения, постламинэктомического синдрома, стенокардии, резистентной к медикаментозной терапии.

Глубокая стимуляция головного мозга

Глубокую стимуляцию головного мозга применяют при болевых синдромах, не поддающихся лечению другими методами (например, anaesthesia dolorosa, таламическая и постгерпетическая боль). Стимуляцию проводят после имплантации электродов в глубинные структуры головного мозга, подавляющие боль (например, периакведуктальное серое вещество.

Акупунктура

Акупунктура как метод лечения возникла в Китае в глубокой древности. При акупунктуре в особые точки на поверхности тела (корпоративная акупунктура) или ушных раковин (аурикулярная акупунктура) вводят тонкую иглу, сделанную из золота (возбуждающее действие) или серебра (успокаивающее действие). Классические акупунктурные точки располагаются на так называемых меридианах. Считается, что в меридианах циркулирует жизненная энергия.
Согласно традиционной научной медицине Запада акупунктура относится к методам рефлексотерапии, в основе которых лежат два механизма: сегментарное торможение и высвобождение эндорфинов под влиянием стимуляции. Так, при стимуляции акупунктурных точек повышается концентрация бета-эндорфинов в спинно-мозговой жидкости, а введение антагонистов опиоидных рецепторов ослабляет обезболивающий эффект акупунктуры. Еще одним фактором, играющим роль в механизме лечебного действия акупунктуры, является внушение. Втыкание игл в точки на поверхности тела, не относящиеся к акупунктурным (например, триггерные), также оказывает лечебный эффект. При хронической боли сила раздражения иглой должна быть небольшой, в то время как при острой боли необходима большая сила раздражения. Для усиления раздражения акупунктурные точки дополнительно через иглу стимулируют электрическим током. В целом акупунктура не дает побочных эффектов и при ряде заболеваний весьма эффективна. Однако в отдельных случаях возможны побочные эффекты (Ernst et al., 1997), связанные с инфицированием больного (например, вирусом гепатита, ВИЧ) из-за недостаточной стерилизации игл, а также серьезными повреждениями (пневмоторакс). Основным показанием к акупунктуре являются головная боль (хороший результат при лечении мигрени наблюдается у 60% больных; Feucht, 1984), бронхиальная астма, зависимость от никотина, стресс, заболевания опорно-двигательного аппарата (хроническая боль в спине) и ЖКТ.
При односторонней головной боли стимулируют активные точки на больной стороне, если же боль двусторонняя или характеризуется чередованием сторон локализации, стимулируют точки на обеих сторонах. Иглы обычно оставляют в течение 15—20 мин. Курс лечения состоит из 10—15 сеансов (1—2 раза в неделю). При мигрении стимуляцию проводят не на высоте болей, а в межприступный период. Однако в Германии Общество по лечению мигрени и других форм головной боли пока не относит акупунктуру к рекомендуемым немедикаментозным методам лечения и считает ее недостаточно обоснованной.
Имеются также сообщения о положительных результатах акупунктуры при хронической головной боли напряжения и атипичной лицевой боли.
Для лечения головной боли рекомендуются следующие акупунктурные точки:
Фронтальная головная боль:
— Ближние точки: Bl2, Gb14,LG 24
— Отдаленные Височная головная боль:
— Ближние точки: Gb8, Gb14, 3E23-
— Отдаленные точки: ЗЕ5, Gb41.
Затылочная головная боль: ,
— Ближние точки: Bl10, Gb20, LG14.
— Отдаленные точки: Du3, Bl60.
Бессонница, обусловленная головной болью:
— Дополнительная точка: LG20.
Тошнота, обусловленная головной болью:
— Дополнительная точка: KS6.
При проведении акупунктуры следует исходить из того, что она снижает симпатическую активность. Однако при электроакупунктуре симпатическая активность существенно повышается.