СХЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ РАКЕ И ОНКОЛОГИИ (СТУПЕНЧАТАЯ)

СХЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ РАКЕ И ОНКОЛОГИИ

(только для мед.работников)


Анальгетики являются стержнем обезболивающей терапии у онкологических больных. Назначение анальгетиков требует строго придерживаться фармакологических свойств препарата. Цель их ни значения — обеспечение достаточного и продолжительного обезболивающего эффекта. Обезболивающие препараты следует назначать) в строго установленное время.

Интервалы между приемом или введением препарата подбирают исходя из продолжительности его действия. Чтобы концентрация препарата не стала меньше терапевтической, очередную дозу следует назначать с таким расчетом, чтобы интервал между приемами или введениями составлял 2/3 периода полувыведения. Препарат необходимо принимать (вводить) не тогда, когда появилась боль (по требованию), а регулярно, до того, как появится боль, т.е. до того, как прекратится действие предыдущей дозы. Назначение анальгетиков по требованию при хронической боли у онкологического больного считается грубой ошибкой и способствует развитию толерантности к, препарату. Начинать прием (введение) препарата следует утром после пробуждения.

Препараты при комбинированной терапии следует подбирать тщательно. Так, нерационально назначать сразу два или более антипиретических анальгетика или комбинацию из двух или более опиоидных анальгетиков, поскольку препараты, образующие такое сочетание, имеют одинаковый механизм действия. Назначение двух опиоидных анальгетиков оправдано лишь в том случае, если один из них, оказывающий продолжительное действие, служит для базисной анальгезии, а второй, быстродействующий, принимают для облегчения боли при ее усилении, т.е. по требованию. Целесообразно комбинировать антипиретический анальгетик с опиоидным. Препараты или их комбинации подбирают с учетом интенсивности боли (по ступенчатой схеме).

Для медикаментозной обезболивающей терапии хронической боли у онкологического больного ВОЗ в 1986 и 1996 гг. была предложена трехступенчатая схема


1-я ступень — Антипиретические анальгетики + Вспомогательные препараты; адъювантная терапия
2-я ступень — Антипиретические анальгетики + опиоидные анальгетики слабого действия + Вспомогательные препараты; адъювантная терапия
3-я ступень — Антипиретические анальгетики + сильнодействующие анальгетики + Вспомогательные препараты; адъювантная терапия

1-я ступень обезболивания при раке и других онкологических заболеваниях


Антипиретический анальгетик:
— метамизол натрия 500—1000 мг каждые 4—6 ч;
— диклофенак 50 мг каждые 8 ч;
— диклофенак ретард в капсулах 100 мг каждые 24 ч;
— ибупрофен 200—600 мг каждые 6—8 ч;
— ибупрофен ретард в таблетках 800 мг каждые 12 ч;
— парацетамол 500—1000 мг каждые 4 ч;
— ацетилсалициловая кислота 500—1000 мг каждые 4 ч.
Если назначение препарата в максимальной дозе через оптимальные интервалы времени не оказывает достаточного обезболивающего эффекта, применяют препарат 2-й ступени. Не следует пытаться на 1-й ступени назначать несколько препаратов.

2-я ступень обезболивания при раке и других онкологических заболеваниях


Антипиретический анальгетик (как в 1-й ступени) + опиоидный анальгетик слабого действия:
— трамадол ретард в таблетках 100-200 мг каждые 8-12 ч или трамадол 50-100 мг каждые 4 ч;
— валорон N® ретард каждые 12 ч (тилидинанн/налоксон 50-100/ 4-8 мг);
— дигидрокодеин 60 мг каждые 8—12 ч.
Назначают один из перечисленных опиоидов.
На 2-й ступени терапии в дополнение к препаратам 1-й ступени назначают опиоидный анальгетик слабого действия. Различие в механизме действия антипиретических и опиоидных анальгетиков позволяет добиться усиления обезболивающего эффекта. Для лечения продолжительной боли следует назначать препараты пролонгированного действия (ретард). Препараты быстрого и непродолжительного действия (например, трамадол или валорон N® в каплях) целесообразно назначать при усилении боли.
Комбинированные препараты
На 2-й ступени обезболивающей терапии можно использовать ряд комбинированных препаратов. К ним относятся:
— солпадеин (8 мг кодеина + 500 мг парацитамола + 30 мг кофеина) в капсулах; таблетках, таблетках растворимых; прием каждые 4—6 ч. (Примеч. ред.)
— недолон® Р (30 мг кодеина + 500 мг парацетамола) каждые 4-6 ч;
— талвозилен® (20 мг кодеина + 500 мг парацетамола) каждые 4-6 ч;
— талвозилен® форте (30 мг кодеина + 500 мг парацетамола) каждые 4—6 ч.
В 2004 г. в России зарегистрирован новый комбинированный препарат Залдиар, содержащий 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола в одной таблетке. Залдиар выписывается врачами на рецептурном бланке.
Если назначение этих препаратов в максимальной дозе через оптимальные интервалы времени не дает ожидаемого обезболивающего эффекта, следует назначить препарат 3-й ступени обезболивающей терапии.

3-я ступень обезболивания при раке и других онкологических заболеваниях


Антипиретический анальгетик (как в 1-й ступени) + сильнодействующий опиоид:
— морфин каждые 8—12 ч;
— трансдермальная форма фентанила каждые 48—72 ч;
— водный раствор морфина каждые 4 ч;
— бупренорфин каждые 6—8 ч;
— гидроморфон® каждые 12 ч. Назначают один из этих опиоидов.

При очень интенсивной боли средством выбора являются чистые м-агонисты, такие, как морфин в таблетках ретард или фентанил в трансдермальной форме (пластырь). У частичных агонистов опиоидных рецепторов (например, бупренорфина) анальгетический потолок достигается значительно быстрее. Поэтому у них макси мум действия слабее, чем у чистых опиоидных агонистов, и при сильной боли они являются препаратами резерва. В то| время как у бупренорфина максимум действия достигается при дозе 5 мг/сут, у чистых м-агонистов, например морфина, его можно почти неограниченно увеличивать.

При наличии в структуре боли нейропатического компонента (при сдавлении опухолью нервных структур, прорастании опухоли в нервную ткань или нейропатии, вызванной лучевой или химиотерапией) рекомендуют добавлять в комплекс противоболевой терапии антиконвульсант габапентин (нейронтин).
Трехступенчатую схему лечения, предложенную ВОЗ, можно расширить, например, включив в нее дополнительные инвазивнывные методы лечения.

ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТОЯННОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ПРИ РАКЕ

Избранные статьи