ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТОЯННОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ПРИ РАКЕ



Принципы лечения хронической боли у онкологических больных


Никаких неоправданных комбинаций


Не следует одновременно назначать несколько опиоидных (за (исключением комбинации из базисного препарата и препарата короткого действия, вводимого по требованию) или несколько анти-пиретических анальгетиков.

Изменение дозы


Перед тем как перейти к следующей ступени обезболивающей терапии, следует изменить дозу препаратов и интервалы между их приемом.

Назначать препараты по возможности внутрь или трансдермально (через кожу)
Наименее обременительно для больных назначение опиоидных анальгетиков внутрь или через кожу (трансдермально). Другие пути введения этих препаратов, в частности внутривенный, подкожный, перидуральный и интратекальный, обходятся больному дороже и чреваты более частыми и более серьезными осложнениями и поэтому менее предпочтительны.

Индивидуальный подбор дозы


Эффективная доза морфина у разных больных различна. Доза считается правильно подобранной, если достигается хороший обезболивающий эффект. Если через сутки после начала приема морфина устранить или облегчить боль не удается, дозу препарата следует увеличить на 33—50%.

При недостаточной эффективности обезболивающей терапии боль возникает вновь через непродолжительное время. В таких случаях следует увеличить дозу препарата, сокращение интервалов между приемами является ошибкой. В отдельных случаях допустимо назначение чрезвычайно высоких доз морфина, вплоть до 1500 мг в день. При очень интенсивной боли можно сразу назначать препараты 3-й ступени СХЕМА РЕКОМЕНДОВАННАЯ ВОЗ — ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ РАКЕ И ОНКОЛОГИИ (СТУПЕНЧАТАЯ) обезболивающей терапии дополнительное количество анальгетика по требованию приходится вводить чаще 3 раз в сутки, базисную дозу препарата следует увеличить.

Схема обезболивающей терапии


Больному, получающему обезболивающую терапию, желательно составить схему, в которой были бы указаны как базисные, так и принимаемые дополнительно препараты, их дозы и точное время приема. В схеме следует указать также, для чего предназначен тот или иной препарат.
Пример 1 только для медицинских специалистов

48-летняя больная раком молочной железы с болевым синдромом и костными метастазами: 7.00
— 1 таблетка морфина 30 мг от боли
— 1 драже диклофенака 50 мг от боли
— 5 капель галдола® (0,5 мг) против тошноты
— 3 столовые ложки бифитерала® от запора 14.00
— 1 таблетка морфина ретард (МСТ Мундифарма) 30 мг от боли
— 1 свеча диклофенака 50 мг от боли
— 5 капель галдола® (0,5 мг) против тошноты 22.00
— 1 таблетка морфина ретард (МСТ Мундифарма®) 30 мг от боли
— 1 свеча диклофенака 50 мг от боли
— 5 капель галдола® (0,5 мг) против тошноты Дополнительный прием анальгетика: при усилении боли принять
I таблетку морфина (севредол® 10).

Пример 2
64-летний больной раком^предстательной железы с сильными, относительно постоянными болями в костях:
Каждые 3 дня
— фентаниловый пластырь (дюрогезик®) 75 мкг/ч (30 см2). Пластырь менять каждые 3 дня, накладывая при необходимости на новое место, от боли
Ежедневно 8.00
— лаксоберал® 20 капель от запора
— ибупрофен таблетки ретард 800 мг от боли
20.00
— ибупрофен; таблетки ретард 800 мг от боли Дополнительный прием анальгетика: при усилении боли дополнительно принять 1 таблетку морфина (севредол81) 20 мг.

Контроль за эффективностью терапии


Назначив обезболивающую терапию, следует осуществлять контроль за ее эффективностью. Больного следует предупредить о возможных побочных эффектах, например чувстве усталости, тошноте. При появлении побочных эффектов принимают меры по их устранению (например, назначают противорвотные средства) и вносят коррективы в схему лечения. В первые дни лечения (до достижения максимального обезболивающего эффекта) больного следует осматривать ежедневно. После подбора терапии и достижения стабильного обезболивающего эффекта больных можно осматривать реже, например 1 раз в 2-3 недели.

Смена опиоидного анальгетика


При появлении толерантности к принимаемому опиоидному анальгетику его следует заменить другим препаратом, учитывая, что перекрестная толерантность при лечении опиоидными препаратами бывает неполной. При переходе на другой опиоидный анальгетик следует рассчитать эквивалентную дозу. Для этого суточную дозу получаемого препарата умножают на коэффициент пересчет для нового препарата. Полученный результат соответствует суточной дозе нового препарата. Эту дозу в завис и мости от продолжительности действия препарата распределяют на несколько приемов. При внутривенном, подкожном и внутримышечном введении опиоидного анальгетика исходят из того, что при этом достигается одинаковый анальгетический эффект, учитывая одинаковую биодоступность. При назначении внутрь биодоступность нового препарата может быть иной. Новый препарат целесообразно вначале назначить в дозе, равной 50% расчетной эквивалентной дозы, учитывая то обстоятельство, что к прежнему препарату могла развиться та или иная степень толерантности. Этим принципом введения 50% расчетной дозы следует руководствован, ся при назначении всех опиоидных анальгетиков.


Пример расчета дозы при смене препарата


При необходимости замены бупренорфина, принимаемого под язык, на морфин, назначаемый внутрь, дозу препарата рассчитывают следующим образом. Относительная сила действия бупренорфина составляет 40—50, морфина — 1.

Поскольку биодоступность бупренорфина, принимаемого под язык, равна 60% и вдвое превышает биодоступность морфина при приеме внутрь (30%), соответствующая суточная доза морфина должна в 80—100 раз (40—50 х 2) превышать сублингвальную суточную дозу бупренорфина (Twycross et al., 1983; 1989). Следует иоспользоваться также принципом 50% уменьшения начальной дозы (см. выше). Суточную дозу морфина ретард (МСТ Мундифарма®) распределяют на 2—3 приема, в то время как бупренорфин под язык принимают 3—4 раза в день.

Изменение пути введения препарата


Переход от подкожного введения анальгетика на прием внутрь при возникновении в этом необходимости следует осуществлять постепенно. Эквивалентную дозу рассчитывают с учетом разницы в биодоступности (см. выше). Подкожное введение опиоидного анальгетика следует постепенно прекратить в течение 4—5 дней, уменьшая ежедневно дозу на 25%. Одновременно постепенно увеличивают дозу принимаемого внутрь препарата, доводя ее за это же время до намеченной. При необходимости замены и самого препарата также соблюдают принцип уменьшения начальной дозы на 50%.


Дозирование опиоидных анальгетиков при почечной и печеночной недостаточности


Опиоиды распадаются в печени на водорастворимые метаболиты, которые затем выделяются почками. При почечной недостаточности концентрация этих метаболитов в крови начинает повышаться. В связи с тем что при распаде морфина в печени образуется более активный метаболит морфин-6-глюкуронид, действие морфина при почечной недостаточности может усилиться, что требует уменьшения дозы этого препарата.

Многие опиоидные препараты при приеме внутрь уже во время первого прохождения через печень в значительной степени метаболизируются. Поэтому при печеночной недостаточности их биодоступность повышается. Это справедливо, в частности, для морфина, бупренорфина, дигидрокодеина и декстропропоксифена®. Действие препаратов, которые представляют собой пролекарство и проявляют свою активность лишь после метаболизирования в печени, при печеночной недостаточности ослабляется. К таким препаратам относятся тилидин и кодеин, которые после приема внутрь превращаются в печени в активные метаболиты нортилидин и морфин.

Избранные статьи