МЕТАСТАЗЫ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

ПРИЧИНЫ МЕТАСТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ:

Метастазы в полости черепа могут появляться при раке или саркоме. 30—50% рака легкого и бронхов дают метастазы в мозг; 18 % рака молочной железы дают метастазы в мозг. Именно эти опухоли бывают причиной метастазов в мозг и кости черепа в 75 % случаев.

Другие виновники появления метастазов — рак щитовидной железы, гипернефроидный рак, рак предстательной железы и прямой кишки, меланомы, а также саркомы любой части тела. Редко посылают в мозг метастазы рак желудка, печени, поджелудочной железы, мочевого пузыря, яичников, семинома, рак кишечника (исключая только рак прямой кишки), хорионэпителиомы. При некоторых формах рака и при саркоме, в частности при часто встречающемся раке желудка, возможно проникновение метастазов лимфогенным путем и по венам брюшной полости в мозговые оболочки с развитием их обсеменения (карциноматоз или саркоматоз мозговых оболочек).

Метастазы опухолей проникают в полость черепа, конкретно в мозг, чаще с кровью и поэтому, как правило, развиваются в участках мозга, с хорошим кровоснабжением (полушария, реже — мозжечок, еще реже — ствол мозга). Метастазы в полости черепа могут быть в виде единичных или множественных узлов или пропитывают опухолью мозговые оболочки (карциноматоз или саркоматоз). Возможны внутричерепные лимфомы, дающие метастазы в полость черепа, чаще из шейных лимфатических узлов.

Метастазирование опухолей чаще происходит в первые 1—2 года опухолевого роста, возможны и метастазы в полость черепа, возникающие спустя годы после удаления первичного опухолевого очага. Иногда, чаще при опухоли легких и бронхов, заболевание начинается клиническими проявлениями, характерными для метастазов в мозг. Если первым проявлением метастатической опухоли в мозг оказывается эпилептический припадок, то в течение первых 6 мес, как правило, развиваются и другие характерные для нее клинические признаки.

В большинстве случаев метастазы в головной мозг бывают у людей в возрасте 40—60 лет. Средний возраст больных с метастатическими опухолями мозга и черепа у женщин — 46 лет, у мужчин — 51 год. При этом одиночные метастазы в мозг встречаются в трети случаев, в остальных случаях метастазы в мозг являются множественными; особенно многочисленны они при раке легких. Величина метастазов в мозг варьирует от нескольких миллиметров до 8—10 см в диаметре. В центре метастаза нередко возникают омертвевшие очаги, возможны кровоизлияния в опухолевую ткань, боковой отек мозга.

Нарушения кровообращения в связи с тромбозом сосудов опухоли или кровоизлиянием в ткань метастаза могут обусловить подобное инсульту начало симптоматики, причиной которому является метастатическим процессом. Располагаются метастазы рака чаще в коре или в подкорковом белом веществе, в 80 % случаев поражают большие полушария головного мозга, около 15% мозжечок, но появление метастаза не исключается в любом месте расположенном внутри полости черепа. Метастазы рака могут прорастать в твердую мозговую оболочку и в кости черепа, имеют разную консистенцию, иногда напоминают менингиому.

МЕТАСТАЗЫ В МОЗГ — СИМПТОМАТИКА.

Вместе с нечасто встречающимся похожим на инсульт началом клинической симптоматики метастатической опухоли мозга она может проявляться подостро или иметь постепенно прогрессирующее течение.

В клинической картине преобладает общемозговая симптоматика (головная боль, расстройства высших психических функций, загруженность), обусловленная прежде всего отравление продуктами распада опухоли.

Вместе с общемозговыми симптомами бывают очаговые симптомы, эпилептические припадки, психические расстройства. Проявления внутричерепной гипертензии возникают поздно, так что застойные диски зрительных нервов не всегда успевают развиться и выявляются лишь у 25 % больных. Метастатические опухоли могут обусловить метаболическую энцефало- или миелопатию, их нередко осложняют инфекционные процессы, спровоцированные иммунодепрессией, нарушения кровоснабжения мозга (сдавление сосудов, тромбоз мозговых вен, эмболия сосудов мозга, кровоизлияние при коагулопатиях).

В клинической картине метастаза в мозг велика роль отравления продуктами жизнедеятельности опухолевой ткани, оказывающими церебролитическое действие. Лизис прилежащей к опухоли мозговой ткани ведет к тому, что вокруг нее как бы высвобождается территория, которую постепенно занимает разрастающаяся опухоль. Возможно с этим сопряжено запаздывание развития синдрома внутричерепной гипертензии (в том числе застойных явлений на глазном дне). который может отсутствовать до наступления смерти больного.

Таким образом, при метастатических опухолях общемозговые проявления, возникающие на раннем этапе клинической картины, связаны в основном с отравляющим клетки действием продуктов жизнедеятельности. Признаки синдрома внутричерепной гипертензии присоединяются как правило на много позже. В большинстве случаев уже в дебюте клинических проявлений метастаза характерна тупая, диффузная, постоянная головная боль. Иногда возникающие при этом рвота, брадикардия, головокружение могут быть следствием раздражения опухолевым токсином, распространяющимся по ликворным путям, ядер блуждающих и вестибулярных нервов.

Преимущественно проявлением интоксикации являются, по-видимому, рано наблюдаемые у больных с метастазами в мозг выраженные психические расстройства. На раннем этапе появляются странности поведения, нелепые, немотивированные поступки, эмоциональные расстройства, бессвязная речь, нарушения памяти, абстрактного мышления, оценки ситуации в целом, затруднения при выполнении обычной работы, эпизоды пространственной дезориентации. В дальнейшем наступают апатия, адинамия, оглушенность, двигательные персеверации, психическая истощаемость, амнезия по типу корсаковского синдрома, дезориентация, слабоумие, сонливость, заторможенность, аспонтанность. Возможны эпилептические припадки, галлюцинации. Характер очаговой симптоматики обычно определяется локализацией метастатического очага. Особенно сложен топический диагноз при множественных метастазах в мозг. Множественное поражение черепных нервов, обычно на одной стороне, характерно для расположившейся под основанием черепа саркомы.

При метастатических опухолях больные часто имеют симптомы общей слабости, вялы, апатичны, бледные, исхудавшие, с анорексией, периодически повышенной температурой тела, быстро истощающиеся, при карциноматозе или саркоматозе мозговых оболочек обычно выражены признаки менингеального синдрома и повышением внутричерепного давления.

На финальном этапе патологического процесса обычны гипохромная анемия, высокая СОЭ, лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, нейтрофилез, возможны гипертермия, выраженный отек мозга, его смещение и вклинение. В ЦСЖ со временем нарастают ликворное давление, белково-клеточная диссоциация, особенно выраженная при прорастании опухоли в ликворные пространства. Возможны в таких случаях ксантохромия ЦСЖ и наличие в ней опухолевых клеток.

Среди опухолей, метастазирующих в полость черепа, может быть опухоль Гетчинсона — адреномедуллярная нейробластома (симпатобластома), представляющая собой метастаз опухоли симпатического ганглия или мозгового вещества надпочечника в глазницу. Она проявляется в раннем детском возрасте быстро прогрессирующим экзофтальмом, косоглазием, офтальмопарезом или офтальмоплегией, отеком век. Обычно сопровождается повышением температуры тела, сопутствующими метастазами в трубчатые кости, в средостение. На рентгенограммах черепа и трубчатых костей отмечаются деструктивные очаги (кости как бы изъедены молью). Первичная опухоль обычно распознается позднее ее метастазов.

К метастатическим опухолям при заболеваниях крови относится одно из осложнений острого лейкоза, реже хронического миелолейкоза — нейролейкоз, представляющий собой лейкемическую инфильтрацию нервной ткани, обусловленную метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга. Клиническая картина нейролейкоза складывается из проявлений менингеального игипертензионного синдромов. Обычны стойкая головная боль, повторная мозговая рвота, признаки неврозоподобного синдрома, оболочечные симптомы, застойные явления на глазном дне. Часто возникают нистагм, страбизм и другие признаки поражения черепных нервов. Возможна компрессия спинного мозга, иногда проявляющаяся острым развитием проводниковой симптоматики. В ЦСЖ обычно выявляется плеоцитоз, при этом нередко обнаруживаются бластоциты.

Неврологические расстройства при нейролейкозах прогрессируют. Однако при применении массивного комплексного лечения основного заболевания (антибиотики, переливания крови и эритроцитной массы, витамины, глюкокортикоиды, цитостатические средства, лучевая терапия) возможны ремиссии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА МЕТАСТАЗЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

эхоЭГ, КТ- и МРТ головного мозга, наиболее информативно МРТ-исследование с контрастированием. При этом отчетливее выявляются узловые метастазы — обычно округлые образования различной степени плотности, окруженные зоной отека. Метастатические очаги в мозге в 60 % случаев являются множественными.

Опухолевая инфильтрация мозговых оболочек (карциноматоз, саркоматоз оболочек мозга) встречается значительно реже внутричерепных узловых метастазов. Она может быть при мелкоклеточном раке легкого, раке молочной железы, желудочно-кишечного тракта, меланоме, неходжкинских лимфомах, острых лейкозах. Путь метастазирования с током крови или лимфы. В клинической картине ведущими являются общемозговые и менингеальные симптомы: головная боль, многократная рвота, психические расстройства, скуловой симптом Бехтерева, ригидность затылочных мышц, глазодвигательные расстройства, корешковые симптомы на спинальном уровне (боль, сенсорные и моторные расстройства). В спинно-мозговой жидкости отмечается лимфоцитарный или полиморфно-ядерный плеоцитоз, повышено содержание белка, возможно обнаружение самих опухолевых клеток, понижена концентрация глюкозы, повышена активность бета-глюкуронидазы. На КТ и МРТ с введением контрастного вещества отмечается накопление последнего в базальных ликворных цистернах.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ МЕТАСТАЗАХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Нейрохирургическое лечение метастазов головного мозга

Противопоказания к операции у больных церебральными метастазами:
1) наличие множественных очагов в головном мозге;
2) локализация метастазов в стволе, глубинных отделах левого полушария, подкорковых узлах;
3) обширность очага с распространением на соседние доли мозга и подкорковые узлы;
4) не исцеленная первичная опухоль;
5) тяжелые сопутствующие заболевания.
При невозможности удаления метастаза или метастазов иногда могут быть применены методы криохирургии. Нейрохирургическое лечение метастатических опухолей обычно сочетается с лучевой терапией и химиотерапией.эти методы лечения приобретают значение основных. Для лучевой терапии применяют рентгеновские лучи и телегамматерапию. При невозможности провести операцию у больного с метастазами головного мозга при этом обычно облучение ведется последовательно с нескольких полей с целью концентрации в нужном месте максимального лучевого воздействия.

После удаления опухоли лучшие проводить периодический осмотр невролога и офтальмолога не меньше чем 1 раза в 3 месяца.

Химиотерапия метастазов головного мозга

алкилирующие цитотоксические вещества (сарколизин), антиметаболиты (фторафур, метотрексат), синтетические препараты, в частности производные нитрозомочевины (ломустин и кормустин), препараты природного происхождения (винбластин, винкристин), антибиотики, оказывающие антибластическое действие (адриамицин, блеомицин), иммуностимуляторы (левамизол, тимолин) и гормональные препараты (дексаметазон, преднизолон и т.п.). В процессе лечения требуется динамический контроль за кровью. По отчетам клиники Мейо (правда за 1989 год), положительный эффект от применения различных сочетаний противоопухолевых препаратов наблюдается в 10—16 % случаев.
Стандартная системная химиотерапия больных раком молочной железы с метастазами в головной мозг комбинацией CMFVP (циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат, винкристин, преднизолон) даст отчетливый лечебный эффект по схеме АС (доксорубицин, циклофосфан). Особое внимание привлекают к себе производные нитрозометилмочевины (ломустин, сегидрин, арано-за), обладающие способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Для уменьшения сдавления головного мозга назначают мочегонные лекарства (диуретики), кортикостероидных гормонов и глицерола. Наряду с осмотическими диуретиками широко используют салуретики (гипотиазид, фуросемид, лазикс), ингибиторы карбоангидразы (диакарб, фонурит), ртутные диуретики (новурит). Кортикостероиды уменьшают проницаемость капилляров опухоли, улучшают обмен веществ вокруг клеток эндотелия сосудов, усиливают обратное всасывание межклеточной жидкости. Медицинские работники могут назначать дексаметазон в дозировкой 16 мг или преднизолон в дозе 30—40 мг. Положительный эффект этих препаратов наблюдается у большинства больных с метастазами в головной мозг, наступает в срок от 6 часов до 7 дней с момента начала их введения, хотя и к сожалению непродолжителен. После исчезновения или снижения клинических симптомов назначают поддерживающие дозы кортикостероидов на долгое время. Кортикостероиды могут помочь в неотложном порядке уменьшить выраженность неврологических нарушений и подготовить больного к проведению более активных лечебных мероприятий.

Лучевая терапия.

Показанием к ее назначению у больных с располагающимися внутри черепа метастазами служит наличие множественных очагов поражения или недоступных оперативному удалению одиночных образований. Общепризнанным подходом является облучение всего мозга общей дозой 30 Гр, разделяемой на 10—15 равных фракций. У многих больных отмечается улучшение общего состояния и данных КТ.