МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА

Мерцательная аритмия — фактор риска инсульта

Мерцательная аритмия (МА) ассоциирована с повышенным риском системной тромбоэмболии и инсульта. В среднем риск инсульта составляет 5% в год среди всех больных мерцательная аритмия, что примерно в 5—6 раз выше, чем у лиц сходного возраста с синусовым ритмом».

Ассоциация мерцательной аритмии с инсультом объяснима

поскольку мерцательная аритмия увеличивает стаз крови и образование сгустков крови в левом предсердии и его ушке. Однако до некоторой степени ассоциация между мерцательной аритмии и инсультом носит случайный, нежели причинно-следственный характер — мерцательная аритмия часто развивается вследствие ишемической болезни сердца или поражения сердца при артериальной гипертензии, а инсульт при мерцательной аритмии может развиться не только из-за эмболии из левого предсердия. Инсульт может развиться вследствие эмболии из пристеночного тромба в области акинетичного участка левого желудочка или из атеросклеротическои бляшки сонной артерии; это может быть лакунарный инфаркт, вызванный гипертонической микроангиопатией головного мозга, или же первичное внутримозговое кровоизлияние. Более того, значительное снижение риска инсульта у больных с мерцательной аритмии принимающих антикоагулянты, недостаточно убеждает нас в причинно-следственной связи мерцательной аритмии и инсульта, поскольку, хотя это и маловероятно, данное лечение может действовать по другому механизму, например, снижая частоту артерио-артериальной эмболии. Однако у большинства больных с мерцательной аритмией и инсультом ассоциация, вероятно, отражает причинно-следственную связь.

Доля инсультов, вызванных мерцательной аритмией, больше всего в пожилом возрасте, поскольку распространенность мерцательной аритмии с возрастом увеличивается, — ею страдают примерно 2% популяции в целом, 5% лиц старше 65 лет и 10% лиц старше 75 лет. Однако действительный риск в популяции не превышает 20%. МА страдают менее 20% больных с инсультом и, как указано выше, у некоторых из них инсульт может с равной вероятностью развиться по другим причинам, например, вследствие эмболии из левого желудочка, стеноза сонной артерии или же патологии микроциркуляторного русла головного мозг
Мерцательная аритмия может быть представлена отдельным приступом, серией приступов («пароксизмальная форма») или же быть постоянной («постоянная или хроническая форма» мерцательной аритмии), однако клинических и эпидемиологических данных недостаточно, чтобы связать дебют или хроническое течение МА с эмболическим инсультом. Также не ясно, какова вероятность развития инсульта npи «пароксизмальной» форме мерцательной аритмии. Однако, если мы мыслим в верном направлении, будет логично предположить, что частые и длительные приступы мерцательной аритмии в большей степени способствуют образованию тромба в левом предсердии и развитию эмболии, чем редкие и кратковременные приступы.

Кто из больных с мерцательной аритмией подвержен низкому, а кто высокому риску инсульта?

Риск инсульта у больных с мерцательной аритмией далеко не одинаков. У некоторых ‘больных риск довольно низкий (<1% в год), например, при «изолированной» мерцательной аритмии (то есть при отсутствии другой сердечной патологии). С другой стороны, существует подгруппа больных с очень высоким риском инсульта (>6% в год). Это больные пожилого возраста (старше 75 лет), страдающие сахарным диабетом и артериальной гипертензией, у которых раньше уже имела место эмболия в сосуды головного мозга (транзиторная ишемическая атака — ТИА — или ишемический инсульт) или другие сосуды и у которых по данным эхо-кардиографии имеются левожелудочковая недостаточность, расширение левого предсердия и спонтанный контрастный эхо-сигнал в левом предсердии («туман»), означающий наличие стаза крови.
Эти факторы риска суммируются. У лиц младше 65 лет, не имеющих других факторов риска, ежегодный риск развития инсульта при отсутствии лечения составляет примерно 1%, тогда как при наличии одного и более дополнительных факторов риска — примерно 5%. У лиц в возрасте 65-75 лет без факторов риска он составляет 6% в год. У лиц старше 75 лет без факторов риска риск инсульта составляет 3-4%, тогда как при наличии одного и более факторов — примерно.

Неоднородность риска инсульта у больных мерцательной аритмией

Высокий риск (6-12% в год)
■ Возраст старше 65 лет и наличие артериальной гипертензии или диабета
■ Ранее перенесенная транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт
■ Заболевание клапанов сердца
■ Сердечная недостаточность
■ Недавно перенесенный инфаркт миокарда
■ Левожелудочковая недостаточность по данным эхо-кардиографии
■ Патология щитовидной железы
■ Тромбоз левого предсердия или спонтанный контрастный эхо-сигнал в левом предсердии (при трансэзофагальной эхокардиографии, выполненной на основании клинического предположения)
Умеренный риск (3-5% в год)
■ Возраст младше 65 лет и наличие артериальной гипертензии или диабета
■ Возраст старше 65 лет, но пациент не входит в группу высокого риска Низкий риск (мене 1% в год)
■ Возраст младше 65 лет, отсутствие гипертензии, диабета, транзиторная ишемическая атака (ТИА), инсульта и других факторов риска