КОНТРАКТУРА



КОНТРАКТУРА (contractura — сужение; contraho- стягиваю, латинский) — это ограничение подвижности в суставе в результате патологического рубцового стягивания связок, сухожилий и мышц, при которой объем движения становятся ограниченным и малоамплитудным, а в самых тяжелых случаях и вовсе невозможен.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОНТРАКТУР
Классификация по виду контрактуры
Длительное тоническое напряженные мышечных групп, стягивая сухожилия, ограничивают в движениях сустав. Такая контрактура вызвана ограничением подвижности в определенных мышечных группах,
разгибательная контрактура — если это мышцы разгибатели,
сгибательная контрактура — если это мышцы сгибатели.
По тканям «виновникам» в формировании контрактуры:
Дерматогенные контрактуры формируются при повреждении кожи над областью сустава и образования достаточно обширных рубцов.
Десмогенные контрактуры появляются при формировании рубцов кожи, глубже расположенных фасций, апоневроза и связок.
Тендогенные контрактуры формируется по причине рубцового процесса вокруг сухожилий.
Миогенные контрактуры формируются по причине развития рубцового процесса в мышечной ткани. Эти контрактуры развиваются при параличах и парезах (нарушение скоординированной работы мышц-агонистов и антагонистов с преобладанием функции сохранных мышц, стойкое спастическое мышечное сокращением), либо в результате длительной фиксации сустава в неправильном положении.
Артрогенные контрактуры формируются по причине патологических изменений суставных поверхностей или связочно-капсульного аппарата при острых или хронических заболеваниях сустава (длительное ограничение функции сустава приводит к тому, что капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность, в нем появляются очаги некроза, в последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой). Происходит также процесс сморщивания фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и другие мягкие ткани с костями. Возникают так называемые «третьи точки фиксации», которые являются стойким препятствием к движениям в суставах.
Смешанные контрактуры: Самые часто встречающиеся в диагнозах.

По причине приводящей к образованию контрактур
Неврогенные контрактуры — возникающие по причине патологии нервной системы: срыв рефлекторных процессов, нарушения связей коры с подкорковыми и нижележащими отделами нервной системы.
Примером могут служить контрактуры у больных с поражением экстрапирамидной системы (спастическая кривошея, торсионная дистония), у больных со спастической гемиплегией. развившейся вследствие патологических процессов в полушариях головного мозга (мозговой инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль), у больных с различными заболеваниями и травмами спинного мозга. При спастических гемиплегиях у больных, перенесших мозговой инсульт, различают ранние и поздние контрактуры. Ранняя гемиплегическая контрактура развивается в острый период мозгового инсульта при массивном поражении головного мозга (кровоизлияние в желудочки и пр.), характеризуется приступами особо сильного тонического спазма. Эти приступы могут развиваться под влиянием различных раздражений и сопровождаться изменениями пульса, дыхания и величины зрачков. В благоприятно протекающих случаях защитные рефлексы начинают в дальнейшем регрессировать, с чем и связано исчезновение симптомов ранней контрактуры. Поздняя гемиплегическая контрактура проявляется в сроки от 3 недель до нескольких месяцев после инсульта. Ее проявления сводятся обычно к сгибанию предплечья, пронации и сгибанию кисти, сгибанию пальцев и к разгибанию бедра и голени — поза Вернике-Манна. Помимо наиболее частой позы, в которой фиксируются конечности при поздней гемиплегической контрактуре, имеется ряд отдельных её вариантов. Таковы контрактуры с преобладанием чрезмерной пронации или супинации кисти или с ротацией стопы внутрь или вогнутость с согнутыми пальцами типа грифа или же с разогнутыми пальцами, находиться в положении усиления супинации и приведения. Такое положение конечности сохраняется и при лежании больного на животе. Врачу с некоторым усилием удаётся выпрямить поражённую ногу, но затем она снова сгибается и принимает прежнее положение.
Рефлекторные контрактуры связывают с прямым раздражением волокон периферического нерва, с ишемией нервных стволов, с нарушениями вегетативной иннервации, а также с психопатологическими особенностями личности больного.
Иммобилизационные контрактуры развиваются при длительной иммобилизации, причем при иммобилизации сустава не в физиологическом, а в порочном положении контрактура развивается значительно чаще и быстрее.
Ишемические контрактуры возникают в результате нарушения кровообращения в мышцах, нервах и других тканях с последующим их рубцовым изменением. Эти контрактуры развиваются после травм крупных артериальных стволов, при их сдавлении гипсовой повязкой, кровоостанавливающим жгутом, отломками кости, при выраженном отеке тканей. В происхождении этих контрактуры важную играет роль ишемическое повреждение нервных стволов и околососудистых нервных сплетений. Примером типичной ишемической контрактурой является контрактура Фолькмана.
Как правило, контрактура является лишь одним из многих симптомов основного заболевания или патологического состояния. Время возникновения контрактуры колеблется в широких пределах и зависит от этиологии. Так, после травмы или воспалительного процесса деформация в результате медленно развивающегося рубцового процесса может прогрессировать в течение нескольких месяцев, в то время как ишемическая контрактура Фолькмана развивается в течение нескольких часов.

ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУР

общие принципы лечения контрактур:
— необходимо добиться сознательного отношения пациента к проводимому лечению.
— обеспечение безболезненности манипуляций.
— предварительное расслабление мышц с постепенным растяжением контрагированных тканей;
— укрепление растянутых из-за контрактуры мышц;

Лечение положением проводят при помощи ортезов, шин и др. создавая растяжение участвующих в образовании контрактуры тканей. Сила используемая как исправляющее воздействие должна быть малой по величине и длительно воздействующей. При исправлении контрактуры необходим отказ от применения грубого насилия. Опасно пытаться осуществить лечебное воздействие под наркозом и за один прием. Резкое растяжение часто приводит к значительному ущербу мышце, приводя к псевдопараличу и/или тракционной невропатии периферических нервов, нарушению кровообращения, проявляющегося венозным застоем и отеком или затруднением притока артериальной крови из-за уменьшения просвета растянутых сосудов. Предотвратить эти осложнения можно только применением малой силы. Применение малой силы устраняет опасность возникновения болевых ощущений вследствие травматизации тканей. Боли вызывают рефлекторное напряжение мышц, мешают не только устранить контрактуру, а наоборот усиливают её.
Направленная на исправление сила должна воздействовать постоянно и непрерывно. Силы, удерживающие сустав в неправильном положении, очень малы, но действие их должно быть постоянно и длительно. Такой же должна быть сила. выводящая сустав из неправильного положения. Необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже «болевого порога раздражения», наращиваемой «капельным» способом, и потому до известных пределов почти не ощущаемой пациентом. Увеличение силы растяжения достигается изменением углов между плечами ортезов или шин.
Если с помощью ортезов устранить контрактуру не удается, то применяют лечение этапными гипсовыми повязками. Например, при сгибательной контрактуре коленного сустава накладывают круговую (циркулярную) гипсовую повязку от головки плюсневых костей до паховой складки. После того как повязка высыхает на уровне сустава ее рассекают , осторожно разгибают в суставе на 5—10° и в этом положении сразу фиксируют гипсовым бинтом. Для ликвидации контрактуры необходимо несколько раз провести этот лечебный прием. После полного устранения контрактуры конечность остается фиксированной еще две недели [Гайдар Б.В., 1997].

Кинезотерапия(лечение движением) проводится в виде пассивной и активной лечебной физкультуры.Перед кинезотерапией применяют тепловые процедуры: аппликации парафина, озокерита, тепловых пакетов.
Применяя пассивные физические упражнения, пытаются растянуть сращённые мышцы и ткани вокруг сустава. При этом особое внимание обращают на мероприятия для расслаб­лению мышц. С этой целью проводят упражнения в теплой воде, используя специальные приемы миорелаксации, правильно выбирают исходное положение при выполнении физических упражнений. Пассивные движения повторяют многократно (4—5 раз) на протяжении дня, желательно после предварительного теплового воздействия (горячее укутывание, парафино­терапия, грязелечение).
Цель активных упражнений — повысить мышечную силу растянутых мышц, т.е. мышц, функция которых противодействует контрактуре. Так, при сгибательных контрактурах необходимо
Гжоиться укрепления мышц разгибателей. Это имеет существенное значение
не только при лечении контрактуры,
но и для предупреждения её рецидива.
Для укрепления мышц применяют активные упражнения с сопротивлением упражнения на механотерапевтических аппаратах, преимущественно на блоковых установках. При упражнениях на любых механотерапевтических аппа­ратах необходимо следить за правильным исходным положением при фиксацией движущегося сегмента конечности на аппарате, за положением свободных ча­стей упражняющейся конечности вне аппарата, а также за правильным дозированием нагрузки. Постепенно увеличивают амплитуду движения в пораженном суставе, величину и продолжительность нагузки, одновременно уменьшая продолжительность пауз для отдыха. Как вводные перед занятиями двигательной терапией применяют тепловые проце­дуры: аппликации парафина, озокери­та, тепловых пакетов.
После физических упражнений с помощью шин или гипсовых повязок закрепляют сустав в положении достиг­нутой коррекции.

Особенности лечения отдельных видов контрактур
лечение рефлекторных контрактур. Цель терапии — устранить или уменьшить существующее на периферии раздражение: осуществляют иссечение нервом, освобождение нервного ствола из рубцов и т.д. Применяют различные способы посылки кинестетических раздражений от мышц контрагированных отделов конечности. Производят медленные пассивные движения в кисти и пальцах (или стопе). Можно сочетать пассивные движения с устными приказами: «разгибать», «сгибать». Возможно подкрепление этих движений аналогичными активными движениями противоположной конечности.
Большое внимание уделяется психотерапии. Рекомендуют, изучив особенности больного, его отношение к болезни и социальные установки, добиться путем суггестивной терапии хотя бы минимальных произвольных движений в конечности. Достигнутые психотерапией результаты закрепляют и развивают пассивными и активными упражнениями, массажем, местными теплыми ваннами, аппликациями парафина, озокерита или грязи.
лечение дерматогенных и десмогенных контрактурах. Введение в область рубцово-измененных тканей лидазы (64 ЕД в 3—5 мл 0.5% новокаина) с последующей гальванизацией этого участка. Показано также местное применение повязок с ронидазой на область рубцов в течение 10—15 дней.
Лечение истерической контрактуры основная роль принадлежит психотерапии. Врач должен тщательно изучить больного, узнать его особенности, быть в курсе событий, предшествовавших развитию контрактуры. Необходимо строго индивидуализировать лечение. У одних больных контрактура сравнительно легко поддается психотерапевтическому воздействию, подкрепляемому несложными лечебными мероприятиями: пассивным разгибанием конечности и удержанием её в этом положении. Этого же можно достичь путем применения электрических процедур, вызывающих сокращение мышц-антагонистов. У других больных контрактура очень слабо поддаётся лечению, особенно при большей длительности существования. В этих случаях приходится прибегать к гипнозу, медикаментозной терапии.
В случае неэффективности консервативной терапии контрактур применяют оперативное лечение, которое заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях: разновидности кожной пластики, миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз и др.

Оперативное лечение по видам операции:
Иссечение рубцов и кожная пластика — считается более эффективным вмешательством при дермато-десмогенных контрактурах.
Фасциотомия. Рассечение фасции дает иногда хорошие результаты при контрактурах, вызванных сморщиванием в основном фасциальных образований.
Тенотомия (рассечение сухожилия) и удлинение сухожилий.
Фибротомия (рассечение фиброзно измененных участков мышц).
Капсулотомия (рассечение капсулы сустава) производится при некоторых артрогенных контрактурах.
Артролиз — рассечение спаек в суставе; показан при стойких артрогенных контрактурах, обусловленных воспалительным процессом или гемартрозом.
Артропластика.
Остеотомия. Наиболее распространённая операция на костях при контрактурах в суставах рук и ног. Обычно, к остеотомии прибегают только в том случае, когда консервативные методы, не дают нужного результата.
После детального обследования окончательное решение о целесообразности проведения оперативного лечения и его видах принимается оперирующим хирургом и врачом анестезиологом.

Прогноз при лечении контрактур зависит от
— характера контрактуры
— вида контрактуры,
— времени с момента формирования контрактуры до начала лечения
— общего состояния больного
— возраста
— правильно подобранного лечения.
При Раннем начале лечения обычно удается получить хорошие результаты.

ИНСУЛЬТ

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ГОЛОВНОГО МОЗГА
КАКИЕ ШАНСЫ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ВЫЖИТЬ И ВЫЗДОРОВЕТЬ
РИСК ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА ГОЛОВНОГО МОЗГА
ПОСЛЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ
ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ИНСУЛЬТЕ
АТЕРОСКЛЕРОЗ

МИКРОИНСУЛЬТ ЭТО
ЦЕРЕБРОСКЛЕРОЗ
ПОСЛЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ
ПРОФИЛАКТИКА ПАДЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
КОНТРАКТУРА

ПРИЗНАКИ СТАРЕНИЯ

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ИКОТА ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ЛЕЖАЧИЙ БОЛЬНОЙ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ТЕМПЕРАТУРА У ЛЕЖАЧЕГО БОЛЬНОГО
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ПОТЕРЯ СЛУХА ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ПРИ ИНСУЛЬТЕ И ПОСЛЕ
НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ОТЕКИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПАМЯТИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
НАРУШЕНИЕ ГЛОТАНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА И ЗАПОР ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
ПРОБЛЕМЫ С КАТЕТЕРОМ
ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА
КУРЕНИЕ И ИНСУЛЬТ
ИНСУЛЬТ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
ИНСУЛЬТ И ХОЛЕСТЕРИН
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ИНСУЛЬТ
Гипергомоцистеинемия — фактор риска инсульта
ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
ПОВЫШЕНИЕ ФИБРИНОГЕНА В ПЛАЗМЕ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — фактор риска инсульта
ПОВЫШЕНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА / ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ / НОГ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
СТЕНОЗ СОСУДОВ ШЕИ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА — ТИА — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
МУЖСКОЙ ПОЛ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
ВОЗРАСТ, СТАРЕНИЕ ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА

ПАМЯТКА РОДСТВЕННИКАМ ПАЦИЕНТА С ИНСУЛЬТОМ

++
ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА
ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ
ИНСУЛЬТ МОЗЖЕЧКА
ВЕРТЕБРАЛЬНО БАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
ИНСУЛЬТ ТАЛАМУСА

ВОЛГОГРАД 2015. САЙТ НЕВРОЛОГ В ВОЛГОГРАДЕ

Избранные статьи