Комплексный региональный болевой синдром (КРБС)

 

Что такое КРБС (комплексный региональный болевой синдром)?

 

Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) - хроническое (длительное, более шести месяцев) заболевание, характеризующееся болью, которая чаще всего поражает одну конечность (рука, нога, рука или стопа), как правило, после травмы. Считается, что КРБС вызвано повреждением периферической и центральной нервной систем или нарушением ее функционирования. Центральная нервная система состоит из головного мозга и спинного мозга; периферическая нервная система функционирует через передачу нервных сигналов от головного мозга и спинного мозга к остальной части тела. КРБС характеризуется длительной или чрезмерной болью и изменениями цвета кожи, температуры и / или отека в пораженной области.

 

КРБС делится на два типа: КРБС -I и КРБС -II. Больные без подтвержденного повреждения нерва классифицируются как имеющие КРБС -I (ранее известный как синдром рефлекторной симпатической дистрофии). КРБС -II (ранее известный как каузальгия), когда есть вызывающая синдром, подтвержденная травма нерва. Поскольку некоторые исследования выявили признаки повреждения нервов при КРБС -I, неясно, будут ли эти заболевания всегда разделяться на два типа. Тем не менее, лечение для них является аналогичным.

 

Симптомы КРБС различаются по степени тяжести и продолжительности, некоторые случаи болезни достаточно умеренные и в конечном итоге излечиваются. В более тяжелых случаях больные не могут полностью восстановиться и могут получать пожизненную инвалидность.

 

Эпидемиология комплексного регионального болевого синдрома

 

Хотя это заболевание чаще встречается у женщин, КРБС может встречаться у любого человека в любом возрасте с пиком в возрасте 40 лет. КРБС редко встречается у пожилых людей. Очень мало детей, страдающих комплексным региональным болевым синдромом в возрасте до 10 лет и его почти не имеют дети в возрасте до 5 лет.

 

Симптомы КРБС

 

Ключевым симптомом является длительная сильная боль, которая может быть хронической. Она описывается как ощущение «горения», «иголок» или, как будто кто-то сжимал пораженную конечность. Боль может распространиться на всю руку или ногу, хотя травма может затрагивать только один палец руки или ноги. В редких случаях боль иногда может даже перемещаться на противоположную конечность. Часто наблюдается повышенная чувствительность в пораженной области, известная как аллодиния, при которой нормальный контакт с кожей ощущается как очень болезненный.

 

Люди с КРБС также испытывают изменения температуры кожи, окраске кожи или припухлости пораженной конечности. Это происходит из-за аномальной микроциркуляции, вызванной повреждением нервов, контролирующих кровоток и температуру. В результате пораженная рука или нога могут чувствовать себя теплее или холоднее по сравнению с противоположной конечностью. Кожа на пораженной конечности может изменять цвет, стать пятнистой, синей, пурпурной, бледной или красной.

 

Другие общие особенности КРБС включают:

 

  • изменения текстуры кожи в пораженной области, она может казаться блестящей и тонкой;
  • аномальная потливость в пораженном районе или прилегающих районах;
  • изменения в моделях роста ногтей и волос;
  • жесткость в пораженных суставах;
  • проблемы координации движения мышц, со сниженной способностью перемещать пораженную часть тела;
  • ненормальное движение в пораженной конечности, чаще всего фиксированная аномальная поза (называемая дистонией), но также дрожание или подергивание конечности.

 

Причины комплексного регионального болевого синдрома

 

Непонятно, почему у некоторых людей развивается КРБС, в то время как у других больных с подобной травмой этого не происходит делают. В более чем 90 процентах случаев синдром вызван четкой историей травмы или повреждения. Наиболее распространенными триггерами являются переломы, растяжения / деформации, повреждение мягких тканей (такие как ожоги, порезы или ушибы), иммобилизация конечностей, хирургическое вмешательство или даже незначительные медицинские процедуры, такие как укол. КРБС представляет собой ненормальную ответную реакцию, которая ухудшает последствия травмы. Некоторые люди чрезмерно реагируют на триггер, который не вызывает проблем у других людей, таких как то, что наблюдается у людей, страдающих пищевой аллергией.

 

Аномалии периферического нерва, обнаруженные у людей с комплексным региональным болевым синдромом, как правило включают небольшие немиелинизированные и тонко миелинизированные сенсорные нервные волокна (аксоны), которые переносят сигналы о боли. (Милин представляет собой смесь белков и жироподобных веществ, которые окружают и изолируют некоторые нервные волокна.) Поскольку маленькие волокна в нервах транслируют сигналы с кровеносными сосудами, травмы волокон могут вызывать множество различных симптомов КРБС. Считается, что молекулы, выделенные из концов гиперактивных небольших нервных волокон, способствуют воспалению и аномалиям кровеносных сосудов. Эти аномалии периферических нервов, в свою очередь, вызывают повреждение спинного мозга и головного мозга.

 

Кровеносные сосуды в пораженной конечности могут расширяться (открываться шире) или распространяться в окружающие ткани, приводя к покраснению или опуханию кожи. Расширение и сужение мелких кровеносных сосудов контролируется небольшими аксонами нервных волокон, а также химическими мессенджерами в крови. Подлежащие мышцы и более глубокие ткани могут истощаться кислородом и питательными веществами, что вызывает боль в мышцах и суставах, а также повреждение. Кровеносные сосуды могут чрезмерно сужаться (зажиматься), что приводит к старению кожи, она может становиться белого или голубоватого цвета.

 

Комплексный региональный болевой синдром также воздействует на иммунную систему. Высокий уровень воспалительных химических веществ (цитокинов) был обнаружен в тканях людей с КРБС. Они способствуют покраснению, отеку и теплу, о которых сообщают многие больные. КРБС чаще встречается у людей с другими воспалительными и аутоиммунными состояниями, такими как астма.

 

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что на возникновение комплексного регионального болевого синдрома также может влиять генетика. Сообщалось о редких кластерах семейства КРБС.

 

Иногда КРБС развивается без какой-либо известной травмы. В этих случаях внутренняя травма скорее всего вызвана инфекцией, проблемами с кровеносными сосудами или поражением нерва. Для определения причины врачом должно быть проведено тщательное обследование.

 

Во многих случаях КРБС возникает по ряду причин. В таких случаях лечение направлено на контроль всех факторов, вызвавших заболевание.

 

Диагностика комплексного регионального болевого синдрома

 

В настоящее время не существует специального исследования, которое может подтвердить КРБС. Диагностика основывается на истории болезни пациента и признаках и симптомах, которые соответствуют определению. Так как другие заболевания могут вызывать подобные симптомы, крайне важно тщательное обследование. По мере того, как большинство людей испытывают постепенное улучшение со временем, диагноз может быть более сложным позже в ходе прогрессирования расстройства.

 

Тестирование также может использоваться для исключения других заболеваний, таких как артрит, болезнь Лайма, генерализованные мышечные заболевания или небольшие полиневропатии волокон, поскольку они требуют различного лечения. Отличительной особенностью КРБС является повреждение подверженного синдрому района.

 

Для подтверждения диагноза может потребоваться магнитно-резонансная томография или трехфазное сканирование костей. В то время как КРБС часто ассоциируется с избыточной резорбцией кости, процесс, при котором определенные клетки разрушают кость и выделяют кальций в кровь, это обнаружение может наблюдаться и при других заболеваниях.

Прогноз при комплексном региональном болевом синдроме

 

Прогноз КРБС сильно варьируется. У больных более младшего возраста, детей и подростков вероятно лучшие перспективы на выздоровление. В то время как пожилые люди могут иметь хорошие результаты, есть некоторые люди, которые испытывают сильную боль и инвалидность, несмотря на лечение. Теоретические данные свидетельствуют о том, что раннее лечение, особенно реабилитация, полезно для ограничения заболевания, но эта концепция, которая еще не доказана в клинических исследованиях. Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы понять причины КРБС, как заболевание прогрессирует, и роль раннего лечения.

 

Лечение комплексного регионального болевого синдрома

 

Часто используются следующие методы лечения:

 

Реабилитация и физиотерапия. Программа упражнений для сохранения болезненной части тела может улучшить кровоток и уменьшить симптомы кровообращения. Кроме того, упражнения могут помочь улучшить гибкость, силу и функцию пострадавшего района. Реабилитация пораженной конечности также может помочь предотвратить или обратить вспять вторичные изменения мозга, связанные с хронической болью. Профессиональная терапия может помочь человеку освоить новые способы работы и выполнения повседневных задач.

 

Психотерапия. Комплексный региональный болевой синдром и другие болезненные и инвалидизирующие условия часто связаны с глубокими психологическими симптомами для пострадавших людей и их семей. У людей с КРБС могут развиваться депрессия, тревога или посттравматическое стрессовое расстройство, все из которых усиливают восприятие боли и усложняют усилия по реабилитации. Лечение этих вторичных состояний важно для того, чтобы помочь людям справиться и восстановиться после КРБС.

 

Лекарственные препараты. Сообщалось, что несколько различных классов лекарств эффективны для КРБС, особенно при использовании на ранней стадии заболевания. Тем не менее, никакое лекарственное средство не одобрено Минздравом специально для КРБС, и ни один препарат или комбинация лекарств не гарантируется для каждого человека.

Препараты для лечения комплексного регионального болевого синдрома включают:

 

  • бисфосфонаты, такие как адендронат высокой дозы или внутривенный памидронат;
  • нестероидные противовоспалительные препараты для лечения умеренной боли, включая внебиржевой аспирин, ибупрофен и напроксен;
  • кортикостероиды, которые лечат воспаление / отек и отек, такие как преднизолон и метилпреднизолон (используется в основном на ранних стадиях КРБС);
  • препараты, первоначально разработанные для лечения приступов или депрессии, но теперь показавшие, что они эффективны для нейропатической боли, такие как габапентин, прегабалин, амитриптилин, нортриптилин и дулоксетин;
  • инъекции ботулинического токсина;
  • опиоиды, такие как оксиконтер, морфин, гидрокодон, фентанил и викодин. Эти препараты должны назначаться и контролироваться под пристальным наблюдением врача, поскольку эти препараты могут вызывать привыкание.
  • Антагонисты рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA), такие как декстрометорфан и кетамин, и местные местные обезболивающие кремы и патчи, такие как лидокаин.

Все лекарства или комбинация лекарств могут иметь различные побочные эффекты, такие как сонливость, головокружение, увеличение сердечного ритма и нарушение памяти. Необходимо сообщать врачу о любых изменениях после начала терапии наркотиками.

 

Симпатическое нервное блокирование. Некоторые люди сообщают о временном облегчении боли в результате блокирования симпатического нерва, однако нет никаких опубликованных доказательств долгосрочной выгоды. Симпатические блоки включают инъекцию анестетика рядом с позвоночником, чтобы непосредственно блокировать активность симпатических нервов и улучшать кровоток.

 

Хирургическая симпатэктомия. Использование этой операции, которая разрушает некоторые нервы, противоречиво. Некоторые эксперты считают, что это необоснованно и осложняет КРБС, тогда как другие сообщают о благоприятном результате. Симпатэктомия должна использоваться только у людей, боль которых значительно облегчается (хотя и временно) с помощью симпатических нервных блоков.

 

Стимуляция спинного мозга. Размещение стимулирующих электродов через иглу в позвоночник вблизи спинного мозга дает ощущение покалывания в болезненной области. Электроды могут временно размещаться на несколько дней, чтобы оценить, может ли стимулирование быть полезным. Незначительная операция необходима для имплантации всех частей стимулятора, батареи и электродов под кожу на торсе. После имплантации стимулятор можно включать и выключать и настраивать с помощью внешнего контроллера. Примерно у 25 процентов людей возникают проблемы с оборудованием, которые могут потребовать дополнительных операций.

Другие типы нейронной стимуляции. Нейростимуляция может быть доставлена в других местах вдоль пути боли, причем не только у спинного мозга. К ним относятся близкие поврежденные нервы (стимуляторы периферических нервов), вне мембран головного мозга (стимуляция двигательной коры с помощью дуральных электродов) и внутри частей мозга, которые контролируют боль (стимуляция глубокого мозга). Недавняя опция включает использование магнитных токов, применяемых снаружи к мозгу (известный как повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция или rTMS). Также исследуется аналогичный метод, который использует транскраниальную прямую электрическую стимуляцию. Эти методы стимуляции имеют то преимущество, что они неинвазивны, с тем недостатком, что необходимы повторные сеансы лечения.

 

Интратекальные наркотические насосы. Эти устройства перекачивают обезболивающие препараты непосредственно в жидкость, которая купает спинной мозг, как правило, опиоиды, местные анестетики, клонидин и баклофен. Преимущество состоит в том, что больные сигнальные мишени в спинном мозге могут быть достигнуты с использованием доз намного ниже, чем для перорального введения, что уменьшает побочные эффекты и повышает эффективность препарата. Нет исследований, которые показывают преимущества специально для КРБС.

 

Новые методы лечения КРБС включают:

 

Внутривенный иммуноглобулин (ИВГГ). Исследователи из Великобритании сообщили о низкой дозе ИВГГ сниженной интенсивности боли в небольшом исследовании 13 пациентов с КРБС в течение 6-30 месяцев, которые плохо реагировали на другие виды лечения. У тех, кто получал ИВГГ, наблюдалось большее снижение показателей боли, чем те, которые получали физиологический раствор в течение следующих 14 дней после инфузии.

Кетамин. Исследователи используют низкие дозы кетамина - сильные анестезирующие средства, вводимые внутривенно в течение нескольких дней, чтобы либо существенно уменьшить, либо устранить хроническую боль КРБС. В некоторых клинических условиях было показано, что кетамин полезен при лечении боли, которая плохо реагирует на другие виды лечения.

Градированные изображения двигателя. В нескольких исследованиях были продемонстрированы преимущества градуированной терапии моторных изображений для боли в КРБС. Люди выполняют умственные упражнения, в том числе идентифицируют левые и правые болезненные части тела, глядя в зеркало и визуализируя перемещение этих болезненных частей тела, фактически не перемещая их.

Несколько альтернативных методов лечения использовались для лечения других болезненных состояний. Варианты включают модификацию поведения, иглоукалывание, методы релаксации (такие как биологическая обратная связь, прогрессирующая релаксация мышц и управляемая терапия движения) и лечение хиропрактики.

 

 

ЕЩЕ ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ:

НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ

Избранные статьи