ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ



Хирургическое лечение эпилепсии находит все большее применение, особенно в тех случаях, когда припадки не удается устранить с помощью противоэпилептических препаратов. Однако к нему следует прибегать только после тщательной оценки состояния больного. Хирургическое вмешательство, в том числе операцию, необходимо осуществлять только в общепризнанных специализированных центрах, поскольку и обследование больного, и сама операция требуют специальных сложных процедур; кроме того, хирургическое лечение — это, безусловно, необратимый процесс.

В основе хирургического лечения эпилепсии лежат два основных принципа или идеи.

Первый заключается в том, что можно полностью удалить аномальный участок головного мозга, оставив только здоровую и нормально функционирующую часть мозга.
В соответствии со вторым принципом распространение судорожного разряда (с вовлечением других частей головного мозга, как это проиллюстрировано на сайте можно предотвратить путем перерезания нервных волокон, вызывающих возникновение разряда. Два канадских нейрохирурга Penfield и Rasmussen первыми занялись хирургическим лечением эпилепсии, и сегодня хирургическая оценка состояния и лечение пациентов во многом базируются на их ранних работах. Один из важнейших вопросов, требующих ответа перед принятием решения о хирургическом вмешательстве, — из какого именно участка головного мозга исходят приводящие к припадкам разряды. Если их причиной является опухоль или киста, вопрос довольно несложен, но часто они происходят из того участка мозга, который во внутриутробный период развивался аномально. Идентифицировать эту часть мозга можно путем магнитно-резонансной визуализации или с помощью специальных электродов, которые используют в попытке зарегистрировать или «поймать» судорожный разряд. Накладываемые на волосистую часть головы электроды (при обычном ЭЭГ-исследовании), как правило, недостаточно чувствительны для этого, поэтому часто применяют электроды другого типа — глубинные. Их также называют «клиновидными» или «foramen ovale» (овальное отверстие), поскольку эти термины обозначают, каким образом электроды помещают вблизи головного мозга. Иногда электроды накладывают даже непосредственно на поверхность мозга или в виде тонких серебряных игл помещают внутри его вещества. Поскольку эти специальные электроды находятся в очень тесном контакте с мозгом, значительно повышается вероятность фиксации разряда.
Помимо вышеуказанных оценок, при рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве иногда требуется и тщательное психологическое исследование для точного определения того, какая именно сторона мозга контролирует речевую функцию и память, дабы не повредить соответствующие участки во время операции. Необходимо также учесть предотвращение вторжения в те участки головного мозга, которые отвечают за двигательную функцию, — недопустимо устранить припадки за счет развития паралича одной стороны тела (гемиплегия), приводящего к потере способности ходить или писать.
Прежде чем решать вопрос о хирургическом лечении эпилепсии, следует удостовериться в том, что противо-эпилептические препараты бессильны адекватно контролировать припадки у данного больного. Насколько долог этот период, зависит от индивидуальных обстоятельств. Нецелесообразно оперировать слишком рано, так как может наступить спонтанная ремиссия эпилепсии, хотя это и маловероятно при трудно поддающихся лечению формах. С другой стороны, если хирургическое вмешательство слишком долго откладывать, это может снизить потенциальный успех операции,— либо потому, что у пациента в результате повторяющихся припадков развились необратимые умственные расстройства с соответствующими социальными последствиями, либо оттого, что вследствие непрерывной активности первичного фокуса аномальные фокусы электрической активности, возможно, появились в других (ранее нормальных) частях головного мозга. Вообще в большинстве случаев трудно излечимой лекарственно-устойчивой эпилепсии вопрос о хирургическом вмешательстве решается слишком поздно; такое лечение можно безопасно проводить у детей — даже младенческого возраста. Сейчас большинство специалистов склоняются к мнению, что, если после 1 — 2 лет лечения оптимальными дозами противоэпилептических препаратов не удается достичь приемлемого контроля припадков, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве как следующий шаг в лечении эпилепсии. По некоторым оценкам, оперативное лечение могло бы сегодня принести пользу многим пациентам в Великобритании, но сейчас там проводят лишь около 200 операций в год.

В настоящее время существует 4 типа хирургических процедур:


• удаление крупного идентифицируемого поражения, например опухоли или кисты;
• удаление всего полушария головного мозга, когда полностью нарушена одна сторона мозга, и это обусловливает гемиплегию (паралич мышц одной стороны тела). Данная операция представляется весьма драматичной, но часто успешно завершается полным исчезновением припадков, а во многих случаях — улучшением состояния гемиплегии. Удаление мозгового полушария чрезвычайно эффективно у детей с синдромом Стерджа—Вебера
• удаление мелкого или крупного поражения, идентифицированного на основании тщательного специализированного ЭЭГ-исследования и изображения. К этой процедуре часто прибегают при эпилепсии височного происхождения, удаляя в тех или иных объемах различные участки височной доли головного мозга. Благодаря успехам в применении методов визуализации удается идентифицировать мельчайшие структурные изменения в височных долях, приводящие к появлению припадков;
• процедура разъединения — отделение фокуса (участка аномальной электрической активности), из которого исходит припадок, от других частей головного мозга путем перерезания нервных волокон, обеспечивающих распространение судорожного разряда. Предпринятые операции включают разделение (перерезание) мозолистого тела, которое представляет собой пучок волокон, передающих электрическую-информацию из одного полушария в другое. Более успешной представляется сложная, технически трудновыполнимая процедура, известная как «рассечение волокон под мягкой мозговой оболочкой».

В целом можно отметить, что результаты хирургического лечения эпилепсии обнадеживают:

у 60 — 70 % людей, перенесших операцию по поводу эпилепсии, припадки прекращаются, а еще у 10 — 20 % значительно улучшается состояние. У тех пациентов, которым сделана операция по удалению мозгового полушария или височная лобэктомия, дела обстоят лучше, чем в случае операции по разделению мозолистого тела. Некоторые пациенты, прожившие много лет в состоянии неконтролируемых припадков и излеченные после хирургического вмешательства, испытывают своего рода «шок», поэтому им требуется серьезная адаптация к новому состоянию. Такие пациенты нуждаются во внимании, квалифицированной поддержке и консультировании.
Следует еще раз подчеркнуть необходимость тщательно обследовать больных эпилепсией в специализированных учреждениях, прежде чем проводить их хирургическое лечение, поскольку никогда нельзя гарантировать прекращение припадков.

НАДО ЛИ НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ
ЭПИЛЕПСИЯ И ОТМЕНА ЛЕЧЕНИЯ
ПРОВОЦИРУЮТ ПРИСТУПЫ ЭПИЛЕПСИИ ФАКТОРЫ
ЭПИЛЕПСИЯ

Избранные статьи