ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 ЛЕТ ЖИЗНИ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Дифференциальной диагностике поражений центральной нервной системы способствуют дополнительные методы исследования: анализ спинномозговой жидкости, исследования остроты и полей зрения, глазного дна, рентгенография черепа и позвоночника, трансиллюмипация черепа, эхоэпцефалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, электромиография, пневмоэнцефалография, биохимические исследования мочи, крови и спинномозговой жидкости. Коротко остановимся на информативности каждого дополнительного метода исследования, не давая подробного описания методики.

Спинномозговая жидкость.

Спинномозговую пункцию у детей в первые 3 года жизни проводят в горизонтальном положении па боку специальной иглой с мандреном, а в первые месяцы — иглой для внутривенных вливаний. Иглу вводят под прямым углом между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Противопоказаниями к проведению пункции являются повышенная ломкость сосудов и склонность к кровотечениям. С большой осторожностью следует делать пункцию при отеке мозга и опухоли в задней черепной ямке. В подобных случаях рекомендуется приподнять ребенку таз и ноги, подложив валик и взять для исследования не более 0,5 мл жидкости. После люмбальной пункции ножной конец кроватки следует поднять на 1 сутки. Субокципитальпые пункции у детей этого возраста в настоящее время не производятся.
Вентрикулярную пункцию грудным детям делают через большой родничок. С этой целью тщательно выбривают и обрабатывают спиртом и 5% раствором йода область большого родничка. Проводят линию, соединяющую сагиттальный и венечный швы. На область перекреста швов ставят указательный палец, и иглу вводят на глубину 2—2,5 сантиметров под прямым углом по пальцу справа или слева в зависимости от необходимости получения Жидкости правого или левого желудочка.
Во время спинномозговой или желудочковой пункции сразу после получения жидкости и изъятия мандрена следует измерить давление с помощью манометра или специальной градуированной стеклянной трубочки.
Нормальное давление спинномозговой жидкости 100— 120 мм водного столба.
Для выявления блока ликворных путей проводят ликвородинамические пробы Квеккепштедта, Пуссеппа, Стукея во время измерения давления спинномозговой жидкости. Проба Квеккенштедта — надавливание на яремные вены с обеих сторон в норме вызывает повышение давления. При блокаде ликворных путей давление не повышается (проба положительная). Проба Пуссеппа — прижатие головы к грудине повышает давление. Проба Стукея — сдавление брюшных вен путем нажатия на эпигастральную область вызывает повышение давления (проба отрицательная) . При наличии блока ликворных путей давление пе повышается (проба положительная).
Состав спинномозговой жидкости помогает диагностировать субарахноидальное и внутрижелудочковое кровоизлияние, воспалительные изменения в оболочках и веществе головного и спинного мозга, блокаду ликворных путей.
В норме спинномозговая жидкость бесцветная, у новорожденных может отмечаться легкая ксантохромия. Прозрачность полная, нейтрофилы и эритроциты отсутствуют. У новорожденных может быть 10—15 лимфоцитов в 1 мм3, а у детей после 1 года 1—5 лимфоцитов. Содержание белка 0,16—0,33 г/л, а у новорожденных 0,33—0,49 г/л. Содержание сахара 0,45—0,65 г/л, а у новорожденных 0,55—0,75 г/л, реакция Панди слабо положительная (±). Ввиду того что биохимические показатели состава спинномозговой жидкости у детей и взрослых одинаковы, приводим их лишь для новорожденных, так как эти показатели у них несколько отличаются..
Биохимический состав спинномозговой жидкости у новорожденных: альбумины — 0,25—0,59 г/л, глобулины альбумины 0,1-0,42 г/л, фибриноген 0-0,1 г/л, глобулины 0,14— 0,25, аммиак 0,45—0,5 г/л, азот аммиака до 0,3 г/л, Натрий 292—340 ммоль/л, калий — 0,1—0,14 г/л, кальций — (0,38—0,8 г/л, хлориды — 6,5—8,0 г/л, сахар — 0,55—
0,75 г/л, железо — 0,0008—0,005 г/л, билирубин—0,0005— 0,005 г/л, лактатдегидрогеназа — 32,3—54,2 ЕД.
При менингитах проводят бактериологическое и вирусологическое исследование спинномозговой жидкости. Для диагностики сифилиса и бруцеллеза ставятся иммунобиологические и коллоидные реакции.
Офтальмологическое исследование. Остроту и поле зрения у детей в первые 3 года жизни определять весьма трудно. Об остроте зрения у грудных детей можно судить на основании реакции на свет, фиксирования предметов и прослеживания за ними. У детей старше 1 года остроту зрения определяют по картинкам различной величины. Следует помнить, что острота зрения — 1,0, отмечается у детей лишь после 5 лет. У детей первых 3 лет можно выявить лишь грубое нарушение полей зрения.

Исследование глазного дна

позволяет установить внутричерепную гипертензию, что проявляется отеком диска зрительного нерва, расширением вен и застойными явлениями (проминенция диска). Побледнение диска зрительного нерва, уменьшение его размеров свидетельствуют о вторичной атрофии зрительного нерва. При осмотре глазного дна также можно выявить неврит зрительного нерва и кровоизлияния.

Трансиллюминация черепа.

Метод широко распространен в клиниках для новорожденных, так как он нетравматичен, используемый аппарат простой и портативный, а техникой исследования легко может овладеть каждый врач. Обследование ребенка проводится в темной комнате. В качестве источника света используют тубусы, диапроекторы или кинопроекторы с вмонтированными в них лампами мощностью 100 Вт и более с системой конвергирующих линз. На конце объектива обычно имеется резиновое кольцо. Объектив прикладывают к фронтальной, височной, теменной и затылочной области черепа; при этом наблюдается яркий светящийся круг от лампы диаметром 1,5—2 см. Данным методом обнаруживаются избыточное экстрацеребралыюе скопление жидкости, наличие дополнительных интрацеребральных полостей (кисты, порэнцефалия) и дефектов развития мозга, примыкающих к поверхности черепа. При наружной гидроцефалии выявляется яркое, широкое (до 5—6 см) свечение. При внутренней гидроцефалии кольцо свечения резко уменьшается. При субдуральной гематоме, расположенной супратенториально, при трансиллюминации черепа отмечается пониженное свечение, по мере рассасывания — яркое, широкое фокальное свечение. Э. И. Ямпольская у детей в первые месяцы жизни выявила участки слабого свечения при порэнцефалии и локальное скопление ликвора при гигроме. При гидранэнцефалии автор наблюдал широкое свечение слабой интенсивности по всему своду черепа. По данным автора, прогностически неблагоприятным является повышенное свечение, в особенности широкое сквозное свечение слабой интенсивности, свидетельствующее о наличии гидрапэнцефалии.

Рентгенологические методы исследования.

С целью уточнения внутричерепной гипертепзии, гидроцефалии, опухоли головного мозга, микроцефалии, краниостеноза, врожденной патологии костей черепа и мозга, наличия обызвествлений, а также при черепно-мозговой травме проводят рентгенографию черепа. Рентгенографию позвоночника делают при врожденных или приобретенных изменениях в позвонках, их отростках, связках, сочленениях, при опухоли спинного мозга. Обзорные снимки производят в двух проекциях: профильный — боковой и фасный — сагиттальный. При необходимости применяют специальные проекции (прицельный снимок турецкого седла, снимок пирамидки височной кости по Стенверсу и т. д.). Необходимо учитывать возрастные особенности строения костей черепа у ребенка. Так, усиление пальцевых вдавлений с 1 года до 7 лет считается физиологичным. Толщина костей черепа у детей меньше, чем у взрослых. Меяшостные швы у новорожденных не сомкнуты. Консолидация костных швов проявляется к 3-му месяцу и заканчивается к 13— 14 месяцам. Позднее других происходит консолидация коронарного и ламбдовидиого швов. В первые месяцы жизни канал лицевого нерва короткий и в верхнем отделе не имеет костных стенок, поэтому лицевой нерв непосредственно соприкасается с твердой мозговой оболочкой. Следует обращать внимание на форму, величину черепа, состояние родничков, черепных швов, наличие обызвествлений, на форму и величину турецкого седла, клиновидных отростков, пирамидок височной кости, придаточных пазух носа, на выраженность сосудистых борозд и пальцевых вдавлений. Перед рентгенографией черепа маленьких детей рекомендуется усыплять путем введения 2% раствора хлоралгидрата в прямую кишку в дозах, соответствующих возрасту.
При гипертензионно-гидрацефальном синдроме у грудных детей на рентгенографии черепа выявляются расхождение швов черепа и увеличение размеров головки. По окончании окостенения эти изменения появляются через 3—4 нед после развития внутричерепной гипертензии. Истончение костей черепа и резкие пальцевые вдавления указывают на давность процесса. Расхождение швов черепа и увеличение его размеров могут быть асимметричными, например при скоплении жидкости в субдуральном пространстве (гематома, гигрома), расширении одного из боковых желудочков (киста, опухоль), гемиатрофии мозга.

Пневмоэнцефалография

является важным методом исследования. Применяется с диагностической и с лечебной целью. С диагностической целью проводится для исключения локализации объемного процесса (опухоль, абсцесс, киста, эхинококк, туберкулема), обнаружения сообщающихся полостей, атрофических изменопий мозга и т. д. С лечебной целью применяется при эпилепсии, последствиях арахноидита, черепно-мозговой травмы. Противопоказаниями являются блокада ликворных путей, объемный процесс в области задней черепной ямки, стволовая симптоматика, опухоли височной доли, окклюзионная форма гидроцефалии.
Накануне исследования ребенку на ночь делают очистительную клизму. На ночь и утром в тот же день ребенку дают фенобарбитал внутрь и внутримышечно вводят аминазин. Перед процедурой вводят кордиамин, кофеин, витамины С и группы В. В процедурной должен быть приготовлен кислород. Детям до 3 лет пневмоэнцефалографию проводят в горизонтальном полоягении. Сначала выводят 5—8 мл ликвора, а затем медленно (со скоростью 2 мл в минуту) вводят шприцем 20—40 мл воздуха детям первых 3 мес жизни, а более старшим — 45—80 мл. При этом постепенно изменяют положение головы ребенка от усиленного сгибания к разгибанию.
При пневмоэпцефалографии у детей в возрасте до 3 мес выявляются более обширные изменения, чем можно предположить на основании клинических данных r(0. М. Ямпольская. Эта методика дает возможность обнаружить порэнцефалии, грубые дефекты развития мозга, обструктивные процессы в субарахноидальных пространствах, в области базальных цистерн, а также в системе желудочков мозга, что не представляется возможным диагностировать на основании анамнеза и клинического статуса.

Веитрикулография

проводится в условиях нейрохирургического стационара и основана на введении воздуха или контрастного вещества в желудочки мозга. На рентгенограмме видны только желудочки мозга.
Ангиография проводится в условиях нейрохирургического стационара. Она помогает уточнить локализацию процесса, диагностирует сосудистые поражения головного мозга (аномалии, ангиомы, аневризмы, опухоли). При этом методе контрастное вещество вводят в артериальное русло и сосуды становятся видны на краниограмме. У детей до 3 лет ангиографию осуществляют под наркозом.

Миелография

также проводится в условиях нейрохирургического стационара. Чаще применяют нисходящую миелографию, при которой после субокципитальной пункции вводят контрастные вещества или изотопы. Этот метод помогает установить уровень поражения и диагностиро¬вать опухоль спинного мозга. У детей до 3 лет этот метод применяется редко.

Электрофизиологические методы исследования.

Электродиагностика — исследование электровозбудимости нервов и мышц на раздражение электрическим током. Электровозбудимость и электропроводимость мышц и нервов изучалопен с помощью классической электродиагностики (с применением гальванического и фарадического тока), определения кривых сила — длительность, расширенной электродиагностики. Однако в последнее десятилетие указанные методы полностью вытеснены более информативным методом — электромиографией.
Электромиография является одним из важных диагностических методов при нервно-мышечных заболеваниях. Электрические потенциалы, отводимые с мышцы, могут отражать изменения функционального состояния надсегментарных структур опосредованно, через спинальные мотонейроны. Исследование проводится с помощью кат однолучевых осциллографов. Наиболее типичные изменения на электромиографии определяются при поражении переднероговых структур спинного мозга. Электромиография помогает дифференцировать двигательные нарушения, обусловленные поражением центральной или периферической нервной системы или мышечного аппарата. При поражении переднероговых структур спинного мозга наблюдается урежение электрической активности типа «частокола», могут отмечаться фасцикуляции. Поражение нервов характеризуется снижением амплитуд миопотенциалов или даже полным отсутствием электрической активности в иннервируемых ими мышцах, изменением скорости прохождения по нервам. При центральных спастических парезах наблюдается снижение амплитуд колебаний (во время произвольных движений), при рефлекторных повышениях мышечного тонуса значительно увеличивается амплитуда, появляются асинхронные колебания. При миопатиях отсутствует спонтанная активность в покое, при произвольном движении наблюдаются снижение амплитуд мышечных потенциалов и укорочение длительности одиночного потенциала, появляется значительный процент полифазных потенциалов, возможны фибрилляции. При миотонии Томсена обнаруживается «миотоническая задержка» — длительная электрическая активность после прекращения произвольного движения. При миастении наблюдается прогрессирующее падение амплитуд мышечных потенциалов. При экстрапирамидных гиперкинезах отмечаются залпы частых высокоамплитудных колебаний.
Клинико-электромиографические исследования дают возможность выявить субклинические проявления двигательных нарушений, помогают уточнить локализацию процесса, а также прогнозировать заболевания у детей первых 3 мес жизни с гипоксическй-травматическим поражением центральной нервной системы (3. К. Землянская.). При этом различают следующие субклинические формы двигательных расстройств: нарушение координационных отношений мышц-антагонистов, электромиографические асимметрии, изменение ряда рефлекторных реакций. Установлено, что в первые 3 мес у детей с поражением центральной нервной системы прогностически наиболее неблагоприятны изменения мышечного тонуса по типу гипертонии со снижением электрогенеза при спонтанных движениях и повышением его во время рефлекторной деятельности, а также появление патологической импульсации в виде залпов тремора.
Электроэнцефалография — регистрация электрической активности (биопотенциалов) головного мозга, позволяющая судить о его функциональном состоянии, наличии очаговых поражений, общемозговых расстройств, судороягаого синдрома.
В настоящее время применяются многоканальные электроэнцефалографы с чернильнопишущей регистрацией. Важное значение имеют возрастные особенности биотоков мозга и состояние сна или бодрствования ребенка при обследовании. У новорожденных ритмические колебания биопотенциалов наблюдаются уже с первых часов жизни. Во время их бодрствования кривая уплощена, во время сна выявляется медленная синхронизированная активность.
В первые месяцы жизни доминирует дельта-ритм 0,5—3 колебаний в секунду. После 2 мес часто удается отметить начало становления основного возрастного ритма. Во второй половине первого полугодия возрастает количество тета-волн. На 4-м году жизни на электроэнцефалографии значительное место занимает активность с частотой 6,5—7,5 колебания в секунду.
Наиболее показательны данные электроэнцефалографии при диагностике судорожных припадков. Для выявления скрытых изменений биоэлектрической активности применяются функциональные нагрузки (так, гипервентиляция в виде углубленного дыхания ребенка способствует выявлению патологических потенциалов). Применение световой стимуляции также позволяет обнаружить скрытые проявления эпилептической активности. При повышенной готовности к судорогам на электроэнцефалографии проявляются острые волны и пики, которые возникают на фоне дизритмии и могут сопровождаться гиперсинхронизацией основного ритма.
Для малых эпилептических припадков характерно появление комплексов пик — волна, синхронно генерализующихся по всем отведениям.
При опухоли мозга в прилежащей ткани на ЭЭГ начинают фокально доминировать медленные волны. При далеко зашедшем процессе электрическая активность выпадает. Сходные изменения наблюдаются и при абсцессе мозга.
При энцефалитах и менингитах у детей в остром периоде на ЭЭГ преобладают генерализованные медленные волны, дизритмия, неустойчивая амплитуда колебания, отражая синдром общемозговых расстройств. После исчезновения явлений отека мозга могут наблюдаться очаговые изменения в виде групповых высокоамплитудных медленных или острых волн, пиков. Их нарастание в динамике свидетельствует о формировании эпилептиформного синдрома (Ю. А. Якунин). 1 У новорожденных, перенесших асфиксию, при крайне тяжелом состоянии кривая уплощена иногда вплоть до полного отсутствия колебаний потенциала на ЭЭГ. На этом фоне, а также наряду с медленной высокоамплитудной активностью при менее глубоком поражении могут наблюдаться локальные пикообразцые и , спайкоподобные колебания (моно-, двух- и трехфазные). Одиночные выбросы и комплексы пароксизмальпых разрядов высокой амплитуды, в случае отсутствия депрессии при действии светового раздражителя наблюдаются при внутричерепных кровоизлияниях (Д. А. Фарбер; Ю. А. Якунин, Л. Т. Журба.).
Прогностически неблагоприятными ЭЭГ критериями у новорожденных и детей в первые месяцы жизни являются следующие: резкое уплощение биоэлектрической активности мозга, длительное наличие патологической активности (пароксизмы групповых высоко амплитудных медленных волн, острые волны, комплекс пик — волна).

Эхоэнцефалография —

метод ультразвуковой эхолокации. В основе одномерной эхоэнцефалографии лежит способность ультразвуковых колебаний отражаться от границ раздела различных структурных образований головного мозга. Отраженная от объекта ультразвуковая энергия регистрируется на экране эхоэнцефалографа. При этом обращают внимание на величину смещения и форму М-эха, количество и амплитуду отраженных сигналов, их фокальность, вентрикулярный индекс, количественную и качественную оценку эхо-пульсаций. Величина смещения М-эха в норме составляет 0,5—1 мм, амплитуда пульсаций— 33±6%, вентрикулярный индекс—1,8—1,9. Этот метод очень информативен при диагностике внутричерепных объемных процессов (опухоль, абсцесс, гематома) преимущественно супратенториальной локализации. В этих случаях выявляется смещение срединного эхо-сигнала (М-эхо) в сторону, противоположную пораженному полу¬шарию. Существует определенная зависимость между временем нарастания кривой эхо-пульсации, амплитудой ее колебаний и внутричерепным давлением. Повышение внутричерепного давления вызывает уменьшение времени нарастания кривой эхо-пульсаций (Campbell et al., ). И. А. Скорунский , В. Д. Якименко , Uichardson и соавторы выявили изменение амплитуды пульсаций отраженных сигналов при различных внутричерепных патологических процессах.
Клинико-эхоэнцефалографические исследования у новорожденных и детей грудного возраста с поражением ЦНС позволяют диагностировать диффузный и локальный отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, гипертепзионно-гидроцефальные изменения желудочковой системы, недоразвитие мозга или атрофические процессы в ЦНС. При отечно-геморрагическом синдроме но обеим сторонам от М-эха, усиление эхо-пульсаций до 70—80%. При гипертензионно-гидроцефалыгом синдроме отмечается увеличение количества отраженных сигналов, иентрикулярного индекса до 2,3—2,6, усиление амплитуды пульсаций до 70—80%. При кровоизлияниях (паренхиматозные, субдуральные) выявляется смещение М-эха в сторону, противоположную пораженному полушарию, а при дефектах развития мозга — в сторону пораженного полушария. Этот метод позволяет в динамике следить за течением патологического процесса, обладает дифференциально-диагностическими и прогностическими возможностями. Прогностически неблагоприятными признаками у трудных детей с поражением ЦНС являются: значительное снижение амплитуды и коэффициента нарастания кривой эхо-пульсаций, аритмичная пульсация эхо-сигналов, рано появляющиеся признаки расширения желудочковой системы (2—4 недели), уменьшенные размеры межтеменного диаметра к 2—4 месяцам, снижение амплитуды пульсирующих сигналов и увеличение коэффициента нарастания на фоне пидроцефальных изменений желудочковой системы мозга,

Реоэнцефалография —

регистрация электрического сопротивления кровеносных сосудов мозга при пропускании переменного тока высокой частоты. Сопротивление меняется в зависимости от объема притекающей крови. Реоэнцефалография позволяет судить о состоянии тонуса и эластичности сосудов мозга, их способности к сужению и расслаблению, величине кровенаполнения сосудов мозга, состоянии сосудистой стенки, выявляет асимметрию кровенаполнения в сосудистых бассейнах (X. X. Яруллин; А. Я. Минц, М. А. Ронкин; Jenker). Методика реоэнцефалографии, как и эхоэнцефалографии, проста, нетравматична и поэтому может применяться у детейдо 3 лет, в том числе новорожденных, для диагностики нарушения мозгового кровообращения. Клинико-реоэнцефалографические исследования, проведенные И. А. Рыкиной у новорожденных детей , показали, что реоэнцефалография позволяет определить преходящие и органические нарушения церебральной гемодипамики диффузного и межполушарпого характера, наличие внутричерепной гипертензии, помогает прогнозировать заболевание. Так, у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом выявляются снижение пульсового кровенаполнения, повышение сосудистого тонуса и затруднение венозного оттока. При субарахноидальных кровоизлияниях наблюдается асимметричное повышение сосудистого тонуса, при паренхиматозных — значительное повышение сосудистого тонуса, снижение пульсового кровенаполнения в одном из полушарий. Стойкое увеличение сосудистого тонуса и признаки атонии сосудов головного мозга прогностически наиболее неблагоприятны.

Биохимические методы исследования.

В настоящее время в неврологии и клинической генетике большое диагностическое значение придается биохимическим методам исследования. Известно, что при наследственно-обусловленных заболеваниях нервной системы наблюдаются нарушения аминокислотного обмена (Л. О. Бадалян, В. А. Таболин, Ю. Е. Вельтищев). Содержание свободных аминокислот в крови и моче определяется полуколичественным микробиологическим экспресс-методом, разработанным Д. М. Гольдфарбом и соавторы, модифицированным Н. А. Абросимовой и соавторы. Этот метод дает возможность быстро обследовать большое количество детей. При выявлении патологии применяется метод высоковольтного электрофореза на бумаге с последующей восходящей хроматографией (Э. А. Юрьева и др.). Хроматографические методы исследования позволяют обнаружить специфические гипераминацидурии.
И. А. Ермаковой и Т. М. Андреевой выявлены гиперосмия, гипергликемия, высокое содержание аммиака, мочевины и аминокислот в крови новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС, что соответствует тяжести неврологических расстройств и дает основание для прогноза и патогенетической терапии.
Определенное значение имеет исследование липидов в крови и спинномозговой жидкости при демиелинизирующих и др. заболеваниях нервной системы. Так, А. С. Буркова выявила увеличение содержания в крови лецитина, сфингомиелина, лизолецитина и снижение содержания кефалина у новорожденных с гипоксическим повреждением ЦНС. К 3-месячному возрасту у них резко снижалось содержание сфингомиелина и лецитина, что свидетельствует о явлениях демиелинизации.
Глюкокортикоидная и симпатико-адреналовая функция падлочечников отражают реактивность организма и принимают активное участие в процессах адаптации новорожденного ребенка к внеутробной жизни (В. А. Таболин и др.,). Исследования, проведенные Г. Ф. Быковой и , С. Л. Кипнис, Е. В. Трефиловой и соавторы, показали активацию симпатико-адреналовой системы, особенно медиаторпого звена и глюкокортикоидной функции падпочечников в первые дни жизни у детей, родившихся в легкой и средней тяжести асфиксии, что особенно выражено при судорожном синдроме. У детей с тяжелой формой асфиксии наблюдается снижение этих показателей, особенно при частых повторных судорогах. Эти изменения свидетельствуют об относительной надпочечпиковой недостаточности, наступившей в результате чрезмерного напряжения компенсаторных механизмов во время осложненных родов и глубоких метаболических нарушений в организме новорожденного ребенка, что прогностически весьма неблагоприятно.

Медико-генетические методы исследования

включают составление по общепринятой схеме родословных таблиц. Анализ генеалогической таблицы позволяет установить тип наследования заболевания или патологических признаков (доминантный, рецессивный, сцепленный с полом). Наряду с этим изучается дерматоглифика — отпечатки кожного рисунка ладоней и стоп. Проводятся цитогенетические исследования, включающие изучение полового хроматина, хроматина нейтрофилов периферической крови, анализ кариотипа (хромосомного набора).
Параклинические методы являются важным дополнением к клинической семиологии и позволяют более точно проводить дифференциальную диагностику и устанавливать прогноз.

ЕЩЕ ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ ПО ИНТЕРЕСУЮЩЕЙ ВАС ТЕМЕ
ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ 1-го ГОДА
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ