ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА

Гипергомоцистеинемия — фактор риска инсульта


Систематические обзоры и обсервационные исследования показали, что среди больных с атеросклерозом сосудов головного мозга, сердца и нижних конечностей, по сравнению с людьми, которые не страдают сосудистыми заболеваниями, чаще выявляется повышение концентрации общего гомоцистеина (ОГЦ) в плазме крови как натощак, так после пищевой нагрузки метионином, а также его средней концентрации. Более того, показано, что повышение общего гомоцистеина ассоциировано с определенными патогенетическими вариантами ишемического инсульта — атеротромботическим, в меньшей степени микроциркуляторным, но не кардиоэмболическим и не другими подтипами, в генезе которых не участвует атеросклероз. Ассоциации между повышением общего гомоцистеина и атеросклерозом является зависимой от дозы (то есть риск тем больше, чем выше концентрация общего гомоцистеина), сильной, независимой и биологически объяснимой: по данным экспериментальных работ, превышающих физиологические концентрации нефизиологических форм гомоцистеина являются и атерогенными, и тромбогенными.
Однако результаты, полученные различными эпидемиологическими методами, не убедительны. Более тесные ассоциации выявлены в исследованиях с менее строгой структурой, однако в большинстве проспективных когортных исследований ассоциаций не выявлено, либо они были слабыми. Кроме того, неясно, предшествует ли повышение концентрации общего гомоцистеина развитию инсульта по времени. Обнаружение более тесной ассоциации в исследованиях << случай-контроль», нежели в когортных исследованиях, говорит о том, что, возможно, концентрация общего гомоцистеина может повышаться в остром периоде инсульта или другого сосудистого заболевания в ответ на повреждение ткани или ее восстановление, а затем снижаться. Более того, пока не установлено ассоциации между риском сердечно-сосудистой патологии и полиморфизмом метилентетрагидрофолат-редуктазы (С677Т), который ассоциирован с повышением концентрации общего гомоцистеина в плазме. Остается не ясным, является эпидемиологическая и статистическая ассоциация между концентрацией общего гомоцистеина в плазме и поражением артерий причинно-следственной или же случайной. Доказательство причинно-следственной связи требует проведения крупного рандомизированного контролируемого испытания, которое показало бы, что снижение уровня общего гомоцистеина в плазме приводит к снижению частоты сосудистых заболеваний. Снизить уровень общего гомоцистеина в плазме на 25% (95%,-ный доверительный интервал, 23—28%) можно с помощью фолиевой кислоты в дозе 0,5-5 мг/сут и еще на 7% (95%-ный доверительный интервал, 3-10%) с помощью витамина В12 в дозе 0,02-1 мг/сутки. Добавление витамина В6 к фолиевой кислоте также способствует снижению уровня общего гомоцистеина в плазме. Рандомизированные клинические испытания показали, что снижение уровня общего гомоцистеина в плазме посредством фолиевой кислоты в комбинации с витаминами В6 или В12 улучшает биохимические показатели, характерные для сердечно-сосудистых заболеваний, однако неизвестно, предотвращает ли снижение концентрации гомоцистеина тяжелые сердечно-сосудистые осложнения. В настоящее время проводится несколько клинических испытаний, в ходе которых изучают, влияет ли снижение концентрации гомоцистеина в плазме на показатели заболеваемости инсультом, инфарктом миокарда и смертность от сосудистых заболеваний. В испытаниях участвуют больные с высоким риском сосудистых заболеваний, которым проводят поливитаминную терапию. В двух испытаниях участвуют больные с транзиторной ишемической атакой (ТИА): в испытании эффективности витаминов для профилактики инсульта (VISP) (Медицинская школа Боумана Грэя, США) и испытании «Витамины для профилактики инсульта» (VITATOPS) (Королевская больница Перта, Университет Восточной Австралии).

Избранные статьи