ФАНТОМНЫЕ БОЛИ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ



ФАНТОМНЫЕ БОЛИ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ

Фантомные ощущения

Фантомные ощущения после ампутации конечности наблюдаются почти всегда. Обычно это ощущение движений, зуда, давления в ампутированном сегменте. Нередко через несколько дней пациентам начинает казаться, будто несуществующий сегмент конечности сильно укорочен и кисть или стопа отходят непосредственно от туловища. Это так называемый феномен телескопа.

Фантомная боль

Под фантомной понимают боль в несуществующем сегменте конечности. Фантомная боль после ампутации конечности появляется у 60% пациентов, при этом у 10% она бывает настолько интенсивной, что требует обезболивающей терапии. У пациентов с фантомной болью ампутации конечности обычно предшествует длительный болевой период, например обусловленный гангреной. Хронический характер фантомной боли, по-видимому, объясняется сохранением болевых сигналов в ЦНС в виде энграммы. В пользу роли болевой энграммы свидетельствует тот факт, что эффективное обезболивание (например, перидуральная анестезия) в течение 3 дней до ампутации позволяет уменьшить частоту возникновения фантомной боли (Bach et al., 1988). В тех случаях, когда ампутации предшествуют сильные боли в пораженной конечности, фантомная боль после ампутации возникает часто (Nikolajsen et al., 1997).
Фантомная боль появляется через несколько дней или недель после ампутации. Это обычно жгучая, сжимающая или «стреляющая» боль, иногда она вызывает ощущение покалывания. Причину возникновения фантомной боли связывают также с прорастанием аксонов и образованием невром. Кроме того, возможно, определенную роль играют также центральные механизмы на уровне спинного мозга, проявляющиеся в повышенной возбудимости нейронов, обусловленной отсутствием тормозящих влияний А-бета-волокон (см. с. 25). Именно этим механизмом объясняют появление приступообразной «стреляющей» боли (деафферентационная боль). Для подавления такой боли назначают противосудорожные препараты, например карбамазепинэили клоназепам (см. с. 121).
При незамедлительном начале обезболивающей терапии она оказывается эффективной в 80% случаев. Чем позже назначают обезболивающую терапию, тем хуже ее результаты. Препаратом выбора является габапентин (нейронтин) (см. с. 124). Средства и методы такой терапии включают нейролептики (см. с. 116), регионарную анестезию в виде блокады седалищного и бедренного нервов, перидуральную анестезию, блокады сплетений (см. с. 146), инфузию кальцитонина (см. с. 129; Kessel, 1987; Fiddler, 1991), анальгетики (см. с. 30), антидепрессанты (Urban et al., 1986), ЧЭНС (см. с. 186), стимуляцию спинного мозга (см. с. 187), ДВЗЗК (см. с. 255) и хордотомию (см. с. 255).
При продолжительной жгучей боли прибегают также к симпатическим блокадам, например блокаде звездчатого узла, ГЛОА зоны иннервации звездчатого узла (см. с. 174). При необходимости назначают анальгетики по ступенчатой схеме ВОЗ (см. с. 98). Иногда физическая активность или интеллектуальная деятельность также позволяют на время отвлечь пациента от боли.
Результаты лечения фантомной боли в настоящее время в целом неутешительны (Sherman et al., 1984).

Боль в ампутационной культе

Здесь речь пойдет о боли в ампутационной культе нижней конечности. Причиной боли могут быть рубцы, мозоли, остеит, остеомиелит, свищ, аневризма сосудов культи, заболевание кожи культи, невромы, РСД или плохо пригнанный протез. При боли в ампутационной культе следует сделать рентгеновский снимок, а при необходимости также КТ культи. При острой или хронической боли в ампутационной культе часто приходится выполнять оперативную ревизию культи, переделывать протез; при необходимости прибегают к инфильтрации патологического рубца, триггерных точек или невром раствором местного анестетика. При хронической невропатической боли в ампутационной культе применимы все средства и методы, описанные в разделе о фантомной боли выше.

Избранные статьи