БУДУЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕНИЯ

БУДУЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕНИЯ

К достижениям, ознаменовавшим важный шаг вперед в лечении тяжелых болевых синдромов за последние 20 лет, относятся:
— АКБ — аналгезия, контролируемая больным;
— создание препаратов морфина ретард для приема внутрь;
— разработка методов перидурального и интратекального введения опиоидных анальгетиков;
— создание препарата бупренорфина для сублингвального применения;
— создание трансдермальной формы фентанила.
— создание нового антиконвульсанта габапентина, для лечения нейропатической боли независимо от ее этиологии.
Примечательно, что эти достижения касаются не создания нового опиоидного анальгетика, а лишь новой лекарственной формы уже известных анальгетиков, а также способов их применения. По-видимому, в таком же направлении будут вестись поиски и в будущем. Новым в отношении опиоидных анальгетиков сейчас является интраназальный путь введения и местное их применение.

Интраназальное введение опиоидных анальгетиков

В ряде фармакологических исследований изучался интраназальный путь введения опиоидных анальгетиков. Максимальная концентрация в плазме при интраназальном введении алфентанила®, фентанила и суфентанила® достигается через 5—10 мин, биодоступность их при этом пути введения составляет 65—78% (Helmers et al., 1989; Striebel et al., 1993 a; Schwagmeier et al., 1995). Высокая биодоступность объясняется тем, что опиоидные анальгетики после всасывания слизистой оболочкой попадают в системный кровоток, минуя печень, и поэтому эффект первичного прохождения отсутствует.
В нескольких рандомизированных проспективных исследованиях, выполненных на оперированных пациентах методом двойного слепого контроля, было показано, что обезболивающий эффект при интраназальном введении фентанила по силе такой же, как при внутривенном введении, хотя по длительности несколько уступает ему (Striebel et al, 1992; Striebel et al., 1993 b). Доза фентанила при интраназальном введении в 1,1—1,5 раза меньше, чем при внутривенном введении, что объясняется более высокой биодоступностью (Striebel et., 1992; Striebel et al., 1993 b).
Недавно прошел испытания спрей для интраназального введения опиоидных анальгетиков с электронным дозатором, подобный устройству для АКБ. С помощью такого спрея достигается интра-назальная аналгезия, контролируемая больным (PCINA — patient controlled intranasal analgesia). Этот спрей по форме и размерам напоминает обычный спрей, используемый при насморке. Он позволяет достичь быстрого и достаточного обезболивающего эффекта в послеоперационном периоде (Striebel et al., 1996 a; Striebel et al., 1996 b; Toussaint et al., 1998).
Ряд авторов считают интраназальное введение фентанила перспективным методом лечения эпизодов обострения хронической боли у онкологических больных (Willweber-Strumpf et al., 1995; Klascbik, 1998; Jage, 1998). При опросе онкологических больных примерно 64% из них отмечали обострение боли в течение последних 24 ч (Portenoy et al., 1990). Предварительные исследования и первый опыт свидетельствуют о том, что с помощью назального спрея фентанила можно добиться быстрого и достаточно выраженного обезболивающего эффекта у онкологических больных (Striebel et al., 1993 с). Ни в одной из работ, посвященных интраназальному введению фентанила, которые.были опубликованы до настоящего времени, не отмечено раздражающего действия этого препарата на слизистую оболочку носа.
Показанием к интраназальному введению фентанила является прежде всего обострение хронической боли у онкологических больных. Учитывая быстрое достижение обезболивающего эффекта, назальный спрей фентанила можно с успехом применять в сочетании с трансдермальной формой фентанила и МСТ в качестве препарата для обезболивания по требованию. Однако, несмотря на то, что официального разрешения для интраназального применения фентанила пока нет, некоторые клиники ходатайствуют в настоящее время о такой возможности.

Местное применение опиоидных анальгетиков

Раньше при лечении опиоидными анальгетиками исходили из того, что опиоидные рецепторы находятся только в ЦНС. Между тем в настоящее время опиоидные рецепторы обнаружены в периферических тканях, в частности в области распределения афферентных нервных волокон. Идея местного применения опиоидных анальгетиков в последние годы привлекает к себе все больше внимания (Stein, 1993). Различными группами исследователей было показано, что при местном применении опиоидных анальгетиков также можно добиться обезболивающего эффекта (Stein et al., 1988; Stein et al., 1991). Это было многократно подтверждено при инъекции опиоидных анальгетиков в область воспаления (Stein et al., 1989; Stein et al., 1988; Joris et al., 1987). Однако в других исследованиях при введении опиоидных анальгетиков в неинфицированные ткани обезболивающий эффект не был отмечен (Stein et al., 1988). Объяснить этот факт можно тем, что в воспаленных тканях опиоидные рецепторы активируются чувствительными нейронами и поэтому доступны действию опиоидных анальгетиков (Stein et al., 1989).
В клинической практике местное применение морфина было опробовано при артроскопических операциях на коленном суставе (Stein et al., 1991; Khoury et al., 1992). Опиоидные анальгетики вводили также в область периферических нервов и нервных сплетений (Kayser et al., 1990). При таком введении препаратов эффект часто оказывается столь же длительным, как при перидуральном (Kayser et al., 1990). Было показано, что введение в полость коленного сустава 1 мг морфина после артроскопической операции позволяет добиться обезболивающего эффекта через 2 ч, однако этот эффект длится относительно долго (Khoury et al., 1992). Аналогичные результаты были получены и другими авторами.
Устранение обезболивающего эффекта введенного в периферическую ткань опиоидного анальгетика локальной инъекцией налоксона свидетельствует о том, что анальгетическое действие и в самом деле реализуется при участии опиоидных рецепторов (Kayser et al., 1990).
Преимуществом местного применения опиоидных анальгетиков, если оно окажется возможным, были бы значительное уменьшение дозы препарата, снижение концентрации его в плазме, что позволило бы избежать побочных эффектов, опосредуемых ЦНС.
Несмотря на положительные отзывы, полученные при введении опиоидных анальгетиков в полость коленного сустава, результаты исследований не лишены противоречий (Christensen et al., 1996).
Однако оценка результатов 22 клинических исследований, посвященных местному применению опиоидных анальгетиков путем введения их в область нервных стволов и сплетений или в виде внутривенной регионарной анестезии (внутрисуставной путь здесь не рассматривается), свидетельствует, по мнению авторов, о неэффективности этого метода в устранении острой боли (Picard et al., 1997).

Избранные статьи